АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ УЧАСТНИКОВ ПРОФИЛЬНОЙ ЛЕТНЕЙ ПРОГРАММЫ«МИР ЛЮДЕЙ»
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
| Фамилия:___________________________________ | Имя: ________________________________________ | |||
| Дата рождения: ______ _______ _______ | Место учебы _________________________________ | |||
| Адрес проживания: ___________________________________________________________________________ | ||||
| Мать (Ф.И.О. телефон) _________________________________________________________ ________________ | ||||
| Отец (Ф.И.О. телефон) _________________________________________________________ ________________ | ||||
| Ребенок был в Мир Людей:да /нет | Ребенок был в других лагерях:да /нет | Размер футболки: _____ | ||
| Откуда узнали о лагере (нужное обвести): 1. Реклама в СМИ/Выставки летнего отдыха 2. Информация, группы в социальных сетях 3. Через друзей ребенка | 4. Участие в городских программа Мира людей 5. От родителей, чьи дети ездили в Мир людей 6. От организаторов Программы 7. Другое _________________________________ | |||
СФЕРА ИНТЕРЕСОВ
Основное увлечение, чем занимается в свободное время: ______________________________________
________________________________________________________________________________________
Посещает ли творческие студии, дополнительное образование, спортивные секции _____________________
_____________________________________________________________________________________________
Умеет ли ребенок плавать (для посещения бассейна) __________________________________________
Творческие увлечения, таланты _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Участвует ли в общественной деятельности, самоуправлении ________________________________________
Есть ли сфера профессиональных интересов, склонностей ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
Группа здоровья, есть ли ограничения физической активности ________________________________________
Наличие хронических заболеваний, перенесенных заболеваний, которые необходимо учитывать в программе ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Необходимость диеты, аллергия на пищевые продукты ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Не переносимость медицинских препаратов _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Склонность к аллергии, на что именно ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Укачивает ли ребенка в транспорте _______________________________________________________________
Дополнительная необходимая информация о здоровье и физическом состоянии ребенка
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: _______________________ ______________________________________________________________________________________________
Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию (по 5-балльной шкале)______ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; сохранность вещей; поход в душ; ________________________________________________________________
С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении: _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Проявляет ли ребенок стремления и качества лидера ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Есть ли у ребенка родственники, друзья на Программе ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОЖИДАНИЯ ОТ «МИРА ЛЮДЕЙ»
Главные ожидания Вашего ребенка _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Главные Ваши ожидания ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, вожатым, медицинскому персоналу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы. Сведения, указанные в анкете, будут доступны только руководству и медицинскому персоналу.
Председателю Правления КГМОО «МЫ»
И.Р. Конжину
_______________________________________
(Ф.И.О. родителя)
Согласие на использование и обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителя/законного представителя
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________________
Наименование, серия и номер
_____________________________________________________________________________________
Дата выдачи, организация выдавшая документ, код подразделения
являясь родителем (законным представителем) ___________________________________________________
ФИО ребенка
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона РФ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных, персональных данных моего ребенка для формирования единого интегрированного банка данных контингента, хранения в архивах данных, формирования баз данных для обеспечения принятия управленческих решений, передачи данных для оформления документов на проживание, медицинское обслуживание; на участие моего ребёнка в фото и видеосъемках в ходе проведения летних программ «Мир людей», размещение на информационных ресурсах КГМОО «МЫ»; на интервьюирование моего ребёнка в ходе проведения летних программ «Мир людей».
Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, место работы, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, школа, домашний адрес, дата рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), телефон, фамилия, имя, отчество и номер телефона законных представителей Ребенка, результаты участия Ребенка в секциях, кружках, различных олимпиадах, смотрах, и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья и иные необходимые данные.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными; под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, семейный статус и др.
С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» ознакомлен (а).
Настоящее согласие дано мной «______» ____________ 2020 г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю руководителя КГМОО «МЫ».
Подпись:___________________________ /________________/