Министерство Здравоохранения Российской Федерации
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра кожных и венерических болезней
История болезни
Куратор:студент Филимонов Е.В.
группы 1923
Проверил: преподаватель Беляло И.Г.
Томск 2002г.
Ф.И.О. больной: Ламеко Надежда Викторовна
Пол: Женский. Возраст: 20 лет.
Домашний адрес: Томская обл., Шегарский р-н, село Новоильинка.
Место работы: сельская школа. Должность: учитель.
Дата поступления в клинику: 27/08/02
Клинический диагноз: стрептостафилодермия
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический описторхоз
Жалобы
Жалобы: на высыпания везикулезного характера в области левой голени, появившиеся 30 июля, на незначительную болезненность постоянного характера в области левой голени, без иррадиации, на отечность левой голени и левого голеностопного сустава, появившуюся спустя несколько дней после образования первого пузыря, на слабо интенсивный зуд в области левой голени, усиливающийся вечером перед сном.
История развития настоящего заболевания
Считает себя больной с июня 1998 года, когда на спине в межлопаточной области появился напряженный пузырь, диаметр которого увеличился за одни- двое суток до восьми- десяти миллиметров. Появление пузыря сопровождалось болезненностью и зудом, его интенсивность усиливалась вечером перед сном. Это затруднило засыпание, но в целом качество сна не изменилось. Пациентка вскрыла пузырь, из которого выделилась прозрачная жидкость, обработала место спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Затем подобные пузыри распространились в межлопаточной области. Больная обратилась за помощью в кожную клинику, где ей был поставлен диагноз стрептостафилодермии, и проведено следующее лечение: местно: обработка кожи метиленовым синим после вскрытия пузырей, курс антибиотикотерапии, тиосульфат натрия, витамины В6, В12 и никотиновая кислота. Через 1,5 недели наступило выздоровления, корочки исчезли бесследно. Затем с периодичностью 2-3 месяца у больной возникали рецидивы данного заболевания, в связи с этим больная проходила стационарное лечение в кожной клинике. Рецидивы возникали после переохлаждения, нервных переживаний. Высыпания локализовывались на животе, правом и левом предплечьях, голенях, но никогда больше не возникали на спине. На предплечьях после выздоровления остались пигментные пятна. С сентября 2000г. по июль 2002г. рецидивов не возникало. 30 июля на передней поверхности левой голени в средней трети на фоне эритемы и отечности появился напряженный пузырь с прозрачным содержимым, диаметр которого в течение двух суток увеличился до 6 мм. Пациентка самостоятельно вскрыла пузырь, обработала поверхность раствором бриллиантовой зелени. После чего по всей поверхности голени появились эритематозные пятна неправильной формы, а затем и аналогичные пузыри. Сначала пузыри распространились вокруг голени, захватив среднюю треть, затем в сторону коленного и голеностопного суставов. В области последнего появилась отечность, несколько уменьшившаяся к настоящему времени. Появление пузырей сопровождалось незначительной болезненностью и зудом, его интенсивность усиливалась вечером перед сном. Это затруднило засыпание, но в целом качество сна не изменилось. Несколько позже на внутренней поверхности правого коленного сустава появилось два пузырька диаметром около 8 мм каждый. Их пациентка также вскрыла, обработав бриллиантовой зеленью.
До поступление в клинику ни чем не лечилась.
История жизни больного
Родилась в с. Новоильинка Шегарского района первым ребёнком в семье, от первой беременности, роды без осложнений, в срок, физиологические. Вес при рождении 3850г. Вскармливание после рождения грудное. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и умственном не отставала от своих сверстников. Перенесенные в детстве заболевания: ветрянка, корь, скарлатина, частые простудные заболевания. В школу пошла с 7 лет, закончила 11классов, поступила на курсы бухгалтеров, а затем поступила в ТГПУ на заочное обучение по специальности психология. Одновременно с этим устроилась на работу учителем в сельскую школу. Менструации начались с 11 лет, регулярные, не обильные, длятся около трех дней. Травмы, операции, аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Замужем с 23/08/02, беременность первая, срок 18 недель. Со слов больной имеет непереносимость СаСl2. Наследственный анамнез не отягощён, отрицает наличие у ближайших родственников сифилиса, туберкулеза, кожных заболеваний, болезней обмена веществ, нервных и психических заболеваний. Вредные привычки отрицает. Условия труда удовлетворительные, работа не связана с психическими стрессами. Условия быта: живет в одноэтажном, неблагоустроенном деревянном доме, имеет приусадебное хозяйство.
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное
Положение активное
Телосложение гиперстеническое
Рост 164 см
Вес 84 кг
Кожа
Кожа обычного цвета, умеренно жирная и влажная, эластичная, рисунок кожи не выражен.
Волосы сухие, не ломкие, без секущихся концов. Ногти бледно- розовые, правильной формы, ногтевая пластинка гладкая, матовая. Подкожно- жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка 4 см, распределен равномерно по женскому типу. Отмечается отек левой голени и левого голеностопного сустава. При осмотре поднижнечелюстные, заушные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Тургор тканей сохранён.
Костно-мышечная система
Травмы и переломы костей отсутствуют. Деформаций не выявлено, суставы обычной конфигурации, левый голеностопный сустав отечен. В суставах сохранена активная и пассивная подвижность. Кожные покровы над суставами обычной окраски. Мышцы развиты хорошо, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен.
Органы дыхания
Осмотр
Форма грудной клетки цилиндрическая, правая и левая половины симметричны, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ребра в боковых отделах грудной клетки имеют умеренно косое направление. Надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Межреберные промежутки прослеживаются. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту.
Соотношение вдоха\выдоха одинаковое.
Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Пальпация
Болевые точки не обнаружены. Грудная стенка эластичная. Голосовое дрожание на передней, боковой, задней поверхности грудной клетки не изменено, на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии над передними, боковыми, задними отделами лёгких перкуторный звук легочный, на симметричных участках одинаковый. Гамма звучности над передними, задними отделами легких распределена правильно.
Аускультация
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония сохранена.