Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования "Рязанский государственный
Медицинский университет имени академика И.П.Павлова
Министерства здравоохранения Российской Федерации".
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
лекция для студентов 4 курса лечебного факультета
Составил заведующий кафедрой,
профессор С.Н.Трушин
Щитовидная железа (glandula thyreoidea) является одним из наиболее важнейших органов внутренней секреции. Она расположена на передней поверхности шеи ниже перстневидного хряща и является самым большим эндокринным органом взрослого человека.
Щитовидная железа состоит из 3 основных частей - двух боковых долей и соединяющего их перешейка. Эти части железы более постоянны, хотя изредка отсутствует перешеек или боковая доля. Менее постоянна четвертая часть железы - пирамидальная доля, представляющая остаток каудальной части щито-язычного тяжа и встречается у 41% больных. А.Е.Грейсер и М.В.Селезнева (1974) указывают, что у здоровых людей и больных диффузным токсическим зобом в 80% правая доля больше левой.
Обычно щитовидная железа эластичной консистенции, ее поверхность может быть гладкой или дольчатой, особенно по передне-боковому и нижнему краю.
Ни один орган человека не получает такого количества крови как щитовидная железа. Подсчитано, что на 10 г ткани железы в 1 мин приходится 56 мл крови, а на такое же количество почечной ткани - 15 мл, мышцы в покое - 1,2 мл.
Характерной особенностью кровоснабжения щитовидной железы является отсутствие единого магистрального сосудистого пучка. Питающие железу сосуды (4 - 5) образуют богатую сеть анастомозов между собой и сосудами окружающих органов и тканей, это делает невозможным обескровливание органа даже после перевязки основных магистралей.
Щитовидную железу снабжают кровью 4 основные артерии - две верхние и две нижние щитовидные артерии. Иногда в кровоснабжении принимает участие непарная артерия (обнаруживается по нижнему краю перешейка). Верхние щитовидные артерии отходит обычно от наружной сонной артерии. Нижние - от щито-шейного ствола.
Большое практическое значение в хирургии щитовидной железы имеет анатомия околощитовидных желез (glandula parathyreoideae), или эпителиальных телец. Околощитовидные железы (их обычно 4) являются эндокринным органом, регулирующим обмен фосфора и кальция. Различают верхние и нижние околощитовидные железы. Эти железы относится к самым маленьким эндокринным органам. Ее размеры варьируют в следующих пределах: длина - 3-7 мм, ширина - 1,5-2 мм и толщина 1-5 мм. Их общая масса составляет 130-250 мг. Околощитовидные железы имеют обычно овальную, дисковидную или почкообразную форму. Поверхность гладкая, блестящая. Цвет колеблется от желтовато-розоватых до коричневато-сероватых тонов.
Важное значение для хирурга имеет топография возвратных гортанных нервов (nn. laryngei recurrentes), которые отходят от блуждающих нервов и, обогнув дугу аорты слева и подключичную артерию справа, идут вверх в бороздке между пищеводом и трахеей. Правый нерв идет чаще более поверхностно и. Оба нерва у нижних рогов щитовидного хряща входят в гортань.
Щитовидная железа является единственным органом, синтезирущим йодсодержащие гормоны - тироксин (тетрайодтиронин- Т4) и трийодтиронин -Т3. Последний обладает большей активностью. Гормоны щитовидной железы усиливают все виды обмена и оказывают большое влияние на основной обмен. Регуляция функции щитовидной железы осуществляется в тесной связи с нервной системой, другими железами внутренней секреции и особенно гипофизом, с которым она взаимодействует по принципу "обратной связи".
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
I. Врожденны аномалии развития:
1) аплазия и гипоплазия,
2) эктопия ткани железы.
II. Эндемический зоб:
1) по степени увеличения,
2) по форме (диффузный, узловой, смешанный),
3) по функции (эутиреоидный, гипер- и гипотиреоидный).
4) токсическая аденома.
III. Спорадический зоб (аналогичное деление).
IV. Диффузный токсический зоб:
1) по степени увеличения железы,
2) по степени тяжести тиреотоксикоза:
а) легкой,
б) средней,
в) тяжелой.
V. Воспалительные заболевания:
1) острый тиреоидит,
2) подострый - (де Кервена),
3) хронический - (аутоиммунный-/Хашимото/, фиброзный- /Риделя/).
VI. Опухоли щитовидной железы:
1) злокачественные,
2) доброкачественные.
VII. Повреждения щитовидной железы.
По степени увеличения щитовидной железы у нас в стране принята классификация О.В.Николаева (1966):
I - щитовидная железа визуально не видна, но при пальпации определяется перешеек или одна из долей;
II - железа не видна, пальпаторно определяются обе доли;
III - деформация шеи (толстая шея), увеличение щитовидной железы подтверждается пальпаторно;
IV- деформация шеи за счет увеличенной щитовидной желез (возможно сдавление трахеи и пищевода);
V - зоб огромных размеров, сдавливающий трахею и пищевод.
МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
При обследовании больных с заболеваниями щитовидной железы особенно тщательно собрать анамнез заболевания и жизни, обращая внимание на местожительство больного и наличие зоба у ближайших родственников.
Внешний вид больного, выражение лица и особенно глаз, тремор пальцев рук позволяет иногда диагностировать заболевание щитовидной железы без видимых глазом изменений конфигурации передней поверхности шеи. Вместе с этим определяется состояние кожи (ее окраска, влажность), отечность подкожной клетчатки, упитанность или заметное истощение больного.
Особое значение имеет осмотр шеи, при котором можно обнаружить ее деформацию за счет зоба. Следует обратить внимание на усиление рисунка вен на шее и верхней части груди, видимую пульсацию и другие признаки.
Ведущее место в обследовании занимает пальпация щитовидной железы, которая дает представление о ее величине, консистенции, форме увлечения (диффузная, узловая или смешанная), болезненности, подвижности и спаянности с окружающими тканями.
При аускультации могут определятся сосудистые шумы над железой. Они особенно характерны при диффузном токсическом зобе.
Рентгенологическое исследование является незаменимым диагностическим методом при частично загрудинном и внутригрудном зобе. Рентгенография, а когда это необходимо и томография, позволяют определить размер и местоположение загрудинного зоба, что имеет существенное значение для диагностики и выбора операционного доступа. При шейном расположении зоба рентгеновское исследование применяется для определения смещения и сужения трахеи и пищевода.
Ультразвуковое сканирование (УЗИ) щитовидной железы является одним из основных и обязательных неинвазивных методов исследования. Оно позволят определить размеры, характер увеличения и структуру ткани.
Особое место в диагностике патологии щитовидной железы принадлежит исследование ее функции с помощью радиоактивного J. Из них наибольшее значение имеет изучение кривой поглощения J-131. Обычно определяется поглощение J через 6, 24 и 48 часов. В норме его поглощение через 24 часа составляет от 7 до 30%.
Радиоактивный J и технеций применяются для проведения сканирования щитовидной железы. Этот метод позволяет определить размеры, форму железы и очаги неравномерного распределения изотопа в ткани, наличие эктопированных участков, а так же метастазов рака.
Для косвенного определения функции железы может использоваться тепловидение. Повышение температуры над железой указывает на повышение ее функции.
Для уточнения морфологических изменений в щитовидной железе применяется пункционная биопсия. Этот метод позволят выбрать правильную тактику у больных с диффузным поражением железы. У больных с узловыми формами увеличения применение пункционной биопсии менее оправдан.