Последовый период — время от рождения ребенка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с ее оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа.
При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 мин и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения ребенка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечается удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно ее находится посередине между лоном и пупком и пальпируется как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100–200 мл.
После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Теперь она называется родильницей.
Ведение последового периода родов консервативное. В это время нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли благополучно, т. е. нет ли кровотечения — как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Во избежание осложнений не допускается производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.
Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривается: оно раскладывается плашмя материнской поверхностью кверху. Обращается внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.
Если не хватает плацентарной дольки или ее части и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3–4 дня послеродового периода выходят самостоятельно.
Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером.
После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматриваются наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом; разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.
Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложение давящей повязки (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.
После родов родильницу следует переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение); следует напоить женщину горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и новорожденного необходимо доставить в акушерский стационар.
ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. На догоспитальном этапе роды возможны на дому, в салоне автомобиля СМП, в амбулаторно-пол и клинических учреждениях, втранспорте.
2. Роды вне родильного стационара чаще происходят при доношенной беременности у многорожавших женщин или при недоношенной беременности.
3. Обычно роды вне стационара являются стремительными, иногда преждевременными.
4. При быстрых или стремительных родах схватки с самого начала имеют интенсивный характер, быстро отходят околоплодные воды, рождается ребенок и послед.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Необходимо решить вопрос о возможности и сроках госпитализации роженицы в роддом, при этом необходимо оценить гериод родовой деятельности.
2. При отсутствии возможности транспортировки роженицы до рождения ребенка подготовить родовую укладку, входящую в оснащение бригад СМП.
3. Ведение первого периода родов должно быть выжидательным.
4. Необходимо наблюдать за развитием схваток (каждые 3—5 минут про-
должительностью 40—50 с), сердцебиением плода (100—160 уд./мин, тоны яс-
ные и ритмичные) и продвижением предлежащей части.
5. Определить высоту стояния дна матки.
6. После отхождения околоплодных вод оценить их количество и характер в отношении содержания мекония.
7. Первый период родов заканчивается к моменту полного раскрытия маточного зева (10 см).
8. Обработать йодопироном наружные половые органы и закрыть стерильной салфеткой задний проход.
9. Сменить белье на постели проглаженными простынями, уложить роженицу поперек постели с приподнятым тазом.
10. Надев стерильные перчатки, начинать защиту промежности путем лег-
кого надавливания на нее в момент потуги, что задерживает преждевремен-
ное разгибание головки плода, способствуя медленному выходу затылка из-под симфиза.
11. При выходе подзатылочной ямки и теменных бугров приступают к выведению головки: роженице предлагают не тужиться, ладонью левой руки охватывают родившуюся часть головки и медленно способствуют ее разгибанию; правой рукой производят выведение головки вне периода схватки во избежание разрыва промежности.
12. Рожденная головка совершает наружный поворот к одному из бедер роженицы, и плечико выходит из-под лона.
13. Головку плода охватывают обеими руками и предлагают роженице тужиться.
14. Головку плода осторожно приподнимают, когда под лоном будет зафиксирована одна треть плеча, создавая возможность рождения второго плечика и оставшейся части плода.
15. Безотлагательно после рождения ребенка производят аспирацию инородного содержимого из полости рта и носа.
16. После первого крика новорожденного участок пуповины, отступив на 2 см от пупочного кольца, обрабатывают спиртом и накладывают на пуповину 2 стерильные лигатуры или скобу на расстоянии 2—3 см одна от другой, рассекают пуповину между лигатурами стерильными ножницами, культю смазывают 5% настойкой йода и накладывают на нее стерильную салфетку.
17. После рождения последа осматривают его целостность, структуру, характер, цвет, целостность оболочек, консистенцию.
18. Выпускают роженице мочу резиновым катетером.
19. Безотлагательная госпитализация в роддом новорожденного с родильницей и последом.
20. При тазовом предлежании или поперечном положении плода родораз-решение вне родильного стационара невозможно, поэтому необходима срочная госпитализация в лечебное учреждение. Проводят общую ингаляционную анестезию или поликомпонентную внутривенную анестезию (например, про-медол и барбитураты).