I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Ф.И.О. больного Галиуллина Раиса Ивановна
2. Возраст: 58 лет
3. Дата рождения: 3 октября 1953г.
4. Место и адрес работы: не работает, пенсионерка
5. Домашний адрес: г. Казань, ул.Шоссейная д.21, кв.70
6. Дата поступления в клинику: 22 апреля 2012г., дата начала курации: 27 апреля 2012г.
II. АНАМНЕЗ (Anamnesis)
Жалобы при осмотре.
Главные жалобы:
- На сжимающие, жгучие боли за грудиной с иррадиацией в шею, левую руку, под левую лопатку, левый бок, возникшие спонтанно, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, потемнением в глазах, головокружением, продолжительностью 10-15 минут, спровоцированные физической нагрузкой (поднятие, ношение тяжестей), которые купируются нитроглицерином через 10-15 минут. На головную боль, головокружение при повышении артериального давления (АД), общую слабость,снижение работоспособности. Одышку при подъёме на 1 этаж.
Второстепенные жалобы: нет.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
22 марта 1995г. пациентка почувствовала боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левый бок, левое плечо продолжительностью около 1,5 ч, не купирующиеся после приема нитроглицерина, головокружение, резкую слабость, чувство нехватки воздуха, помутнение сознания. Муж вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила больную в кардиологическое отделение больницы № 2. Провели следующие диагностические исследования: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
На основании результатов исследований был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения функциональный класс II; гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Название назначенных препаратов больная не помнит. После проведенного курса лечения, отметилось улучшение: исчезли симптомы стенокардии, больная могла полностью сама обслуживать себя. После лечения больная не жаловалась на боли в сердце 18 лет.
22 апреля 2012 года больная почувствовала резкую острую жгучую боль за грудиной, иррадиирующую в левую руку, плечо, левый бок, холодный пот, удушье, головокружение, потемнение в глазах. Она приняла таблетку нитроглицерина, но боль не купировалась и больная вызвала скорую. Бригадой скорой помощи была доставлена в ГКБ-2. Больная связывает боль с физической нагрузкой, которую она выполняла последние два дня (поднимала и перетаскивала тяжёлые вещи).
Перенесенные заболевания
Из перенесенных заболеваний больная отмечает только редкие ОРВИ.
Травм не было.
Со слов пациентки: «В контакте с инфекционными больными за последние 4 недели не находилась».
Гемотрансфузии не проводились.
Операций не было.
Аллергологический анамнез
Со слов больной аллергических реакций на лекарственные препараты нет.
Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий и запахов растений больная не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность
Со слов пациентки: «Отец умер в возрасте 53 лет от заражения крови. Ему произвели операцию по удалению чирья на лбу, на 3й день после выписки он умер».
Матери больной 86 лет, она страдает сердечной недостаточностью, гипертонической болезнью, стенокардией.
Братьев, сестер и детей нет.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Родилась в Томской области. Возраст отца при рождении ребенка – 30 лет, матери – 28 лет.
С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. После окончания школы работала геодезистом. Работа не связана с производственными вредностями. В 55 лет вышла на пенсию. На данный момент является пенсионеркой, но иногда подрабатывает уборщицей.
Проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день, соблюдает диету с ограничением жиров, углеводов.
Период полового созревания проходил без осложнений. Менструации начались в 12 лет, проходили безболезненно, регулярно, продолжительностью 4-5 дней. Вышла замуж в 25 лет. Беременностей и родов не было. Климакс с 53 лет.
Вредные привычки: алкоголь не употребляет, не курит, наркотики не употребляет.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние больной удовлетворительное, t тела 36,5 °С.
Положение больного активное. Сознание ясное.
Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.
Телосложение правильное.
Тип конституции гиперстенический
Рост - 160 см, масса тела - 50 кг, ИМТ - 23,4 кг/м2.
Нарушения походки и осанки не отмечаются.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожа прохладная, влажная, чистая, эластичность несколько снижена.
Ногти не изменены.
Волосы седые.
Развитие подкожно-жировой слоя умеренное, распределен равномерно.
Толщина кожной складки под углом лопатки 2 см.
Отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена
Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые при осмотре не видны, не пальпируются.
Мышечная система: Общее развитие удовлетворительное.
Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система: при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не отмечаются.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, гиперстенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненная при пальпации, эластичность снижена.
Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук над симметричными легочными полями.
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа – на 2 см выше уровня ключицы
слева – на 2,5 см выше уровня ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа – 3,5 см, слева – 4 см.
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная Среднелючичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (в см):
| Топографические линии | Справа | Слева | |||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно | ||
| Среднеключичная | - | - | - | ||||
| Средняя подмышечная | |||||||
| Лопаточная |
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.