Препараты нитроглицерина

ЛЕКЦИЯ 13.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. ПРЕПАРВТЫНИТРОГЛИЦЕРИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СТЕНОКАРДИИ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫНИТРАТОВ.

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду

а) органические нитраты (нитровазодилататоры)

Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин (нитроглицерол, глицерилтринитрат) - бесцветная мас­лообразная жидкость, плохо растворимая в воде и хорошо растворимая в спирте, эфире, хлороформе.

Для купирования приступов стенокардии применяют препараты, которые вво­дят сублингвально:

• капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина в дозе 0,0005 и 0,001 г;

• таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;

• аэрозоль для сублингвального применения (1 доза — 0,0004 г нитроглицери­на): Нитроспрей-ICN, Нитролингвал-спрей и др.;

• 1% спиртовой раствор нитроглицерина (применяют по 1-2 капли на сахар).
При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, действие развивается через 1-2 мин и продолжается около 30 мин. При этом пути введения нитроглицерин попадает в системный кровоток, минуя печень, и поэтому не подвергается мета­болизму при первом прохождении через печень. Кроме того, выпускают раство­ры нитроглицерина в ампулах для внутривенного капельного введения.

Для предупреждения приступов стенокардии и систематического лечения используют пролонги­рованные формы нитроглицерина.

- микрокапсулированные таблетки для приема внутрь (Нитрогранулонг, Нитронг, Сустак форте и др.). После приема этих препаратов действие нит­роглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается порядка 6 ч. Поскольку при приеме внутрь нитроглицерин подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, эти таблетки содержат более высокие дозы нитроглицерина, чем препараты для сублингвального введения (не менее 0,005 г).

- трансдермальную терапевтическую систему - специальный пластырь (Нитроперкутен ТТС, Депонит и др.), который наклеивают на здоровый участок кожи на 10-12 ч (1 см² пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицери­на). Нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать в среднем че­рез 30 мин.

- дозированную 2% мазь нитроглицерина (Нитро-мазь, Нитробид и др.). Эффект наступает через 30-40 мин и продолжается до 5 ч.

Для купирования и профилактики приступов стенокардии используют буккальные пролонгированные формы, которые представляют собой пленки для накле­ивания на десну, содержащие 0,001 и 0,002 г нитроглицерина (Тринитролонг). Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку (действие начи­нается через 2 мин и продолжается около 4 ч).

Механизм антиангинального действия нитроглицерина определяется несколь­кими факторами. Нитроглицерин расширяет периферические сосуды (преиму­щественно вены). Расширяя вены, нитроглицерин уменьшает венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку на сердце) и диастолическое давление.

Расширяя артериальные сосуды, уменьшает общее перифери­ческое сопротивление и артериальное давление (снижает постнагрузку на серд­це). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде.

Кроме того, расширяет крупные коронарные сосуды, устраня­ет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспреде­ляя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает дос­тавку кислорода).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с действием на гладкомышечные клетки сосудов оксида азота (NO), который высвобождается из мо­лекулы нитроглицерина в процессе его метаболизма. Оксид азота идентичен эндотелиальному релаксирующему фактору, образующемуся из аминокислоты L-аргинина в неповрежденном эндотелии сосудов. NO активирует гуанилатциклазу (цитозольный фермент), способствуя накоплению цГМФ. Это приводит к снижению содержания кальция в цитозоле гладкомышечных клеток и расслабле­нию гладких мышц.

Обладает антиагрегантной активностью (понижает агрегацию тромбоцитов). Оказывая спазмолитическое действие на гладкие мышцы внутрен­них органов, снижает тонус бронхов, желчевыводящих путей, кишечника, мочеточников.

Нитроглицерин рассматривается в настоящее время как эталонный пре­парат в группе нитратов и применяется для купирования и для профилактики при­ступов стенокардии, также применяют (внутривенно) при остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности.

Обладая липофильностью, практически полностью всасывает­ся через слизистые оболочки ротовой полости и при сублингвальном или буккальном введении быстро поступает в системный кровоток. При приеме внутрь нитро­глицерин хорошо всасывается, но в значительной степени метаболизируется в печени («эффект первого прохождения» через печень), с белками плазмы крови нитроглицерин связывается на 60%; t_1/2 составляет от 1 до 4 мин; выводится почками.

Побочные эффекты: сильная головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение, возможны покраснение лица, ощу­щение жара.

При длительном непрерывном приеме нитроглицерина к нему развивается толерантность (привыкание), выражающееся в уменьшении продолжительности и выраженности лечебного эффекта. Уменьшаются также побочные эффекты (в первую очередь головная боль). Полагают, что развитие толерантности связано с истощением тиоловых соединений, которые участвуют в метаболизме нитрогли­церина. Для восстановления чувствительности необходим 10-12-часовой интер­вал на протяжении суток, свободный от приема нитроглицерина. При резком прекращении приема нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены, ко­торый может проявляться приступами стенокардии.