СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НЕ ДОСТИГШЕГО 18 ЛЕТ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В ГОСУДАРСТВЕННОМ АВТОНОМНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
«МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ
ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ»
(далее – ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ)
я, Ф.И.О родителя _________________________________________________
(ФИО родителя или законного представителя), проживающий по адресу (месту регистрации):
_________ адрес регистрации родителя _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Паспорт серия и номер __ паспортные данные __, дата выдачи ____________________, название выдавшего
органа _________________________________________________________________________________________
Являясь законным представителем несовершеннолетнего ______ Ф.И.О ребенка ______________________
_______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О несовершеннолетнего)
приходящегося мне _ сыном/дочерью _, зарегистрированного по адресу: __ адрес регистрации ребенка __,
_______________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального Закона № 152-ФЗ от 27.07.06 г. ”О персональных данных”, подтверждаю свое согласие на обработку ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер 
обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет — для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной « ____ »____________20 г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего________ Ф.И.О ребенка __________________________________________________
Подпись
Расписался в моем присутствии:____________________________________________ (должность, ФИО)