Развитие ребенка выясняется вплоть до сегодняшнего дня. Также собираются данные о семейной истории и микросоциальном окружении.
Семейный анамнез. Прародительские семьи. Генеалогия семьи матери пациента. Генеалогия семьи отца пациента. Характеристики прародительских семей (состав, особенности характеров, взаимоотношения между членами семей, заболевания и т.д.). Родительская семья. Возраст при вступлении в брак, условия, при которых он заключен, наличие предыдущих браков, причины разводов. Наличие в семье других членов (кто в каких отношениях, возраст и т.д.). Возраст, состояние здоровья и вид занятий родителей к моменту беременности. Давность и характер предыдущей беременности Предшествующие беременности, их желательность, исход. Наличие абортов, мотивы их, влияние на супружеские отношения родителей. Здоровье родителей к моменту беременности пациентом, ее желательность, ожидания по полу ребенка, совпадения или разочарования кого-либо из родителей в поле ребенка, его внешности, характера Физическое и психологическое состояние матери в течение беременности, осложнения во время беременности. Отношения между родителями между беременности; с другими родственниками и членами семьи. Роды: срочность, продолжительность, отклонения в процессе родов, вмешательства. Общая характеристика семьи: состав (полная, неполная), гармоничная, проблемная, асоциальная., стадия жизненного цикла, семейные истории и мифы, горизонтальные и вертикальные стрессоры.
Вес ребенка при рождении, крик, характеристики периода новорожденности, его особенности. 1-й год жизни: Кто ухаживал за ребенком, особенности ухода (брали ли на руки, строго ли соблюдали режим, были ли противоречия между ухаживающими). Характер вскармливания, отношение к кормлению ребенка и матери. Психомоторное развитие ребенка и реакция матери на достижения ребенка. Сон на 1-м году жизни; реагирование на одиночество; заболевания, психические травмы, отрывы от матери и т.д.
2-й год жизни: Возраст начала ходьбы, развитие речи, навыков опрятности и самообслуживания. Реагирование родителей на достижения ребенка. Характер поощрений и наказаний. Характер игры; способность оставаться в одиночестве, его переносимость. Характер сна. Описание личностных особенностей ребенка. Заболевания и психические травмы 2-го года.
3-4 год жизни: взаимоотношения с матерью и отцом, характер игры; способность к сюжетной игре. Развитие познавательной сферы, интересов, степень и качество самообслуживания. Особенности поведения с матерью, отцом, другими членами семьи. Переносимость критики. Умение играть в одиночестве, с родителями, другими детьми. Наказания и поощрения, их переносимость. Соотношение в жизни ребенка. Характеристика сна. Заболевания и психические травмы, их переносимость..
5-6 лет: Взаимоотношения с матерью, отцом (в треугольнике), сверстниками. Способность к ролевой игре; рисунки. Если ребенок посещал детский сад, как строил взаимоотношение с воспитателями, детьми. Сон ребенка, наличие страхов, "кошмаров". Готовность ребенка к школе в познавательной, коммуникативной, волевой сферах, "школьная зрелость". Заболевания психические травмы, реакции на них.
7-12 лет: особенности построения взаимоотношений по вертикали и горизонтали. Развитие познавательной сферы, сферы интересов, сферы общения. Особенности характера. Заболевания и психические травмы, их переносимость.
12-15 лет: особенности взаимоотношений в семье, со сверстниками своего и противоположного пола. Развитие познавательной сферы. Характер интересов. Характеристика личностных особенностей. Заболевания, психические травмы, реакция на них. Характер пациента по его собственному описанию, со слов каждого из родителей, со слов других членов семьи, друзей, педагогов и т.д. Наличие или отсутствие резкого изменения характера.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Время возникновения. Связь с особенностями жизни и деятельности, с другими заболеваниями и факторами жизни (в т.ч. психогенными) Наличие "светлых промежутков" (без симптомов), с чем, по мнению пациента, они связаны. Что изменилось в жизни пациента, его семьи с появлением симптомов, в лучшую сторону, что в худшую.
Психиатрическое обследование. В практике работы детских клиник Запада принято больше внимания уделять родителям и значительно меньше – ребенку. Приводятся следующие аргументы: родители воспитывают ребенка, очень важное значение имеют их отношения к собственному ребенку, ребенок является частью семейной системы, его поведение является симптомом дисфункции семьи, обследование детей – процесс сложный и требующий много времени. Российские традиции придают значение тщательному клиническому обследованию пациента, не отвергая изучение его микросоциального окружения.
Психиатрическое обследование после анализа жалоб, сбора анамнеза должно сопровождаться описанием психического статуса пациента примерно по следующей схеме с вариантами формулировок по разделам.
Сознание (ориентировка в собственной личности, месте, времени). Ребенок отмечает приступы (припадки) без потери сознания (с кратковременной потерей сознания), которые, не сопровождаются судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, стулом, пеной изо рта, прикусыванием языка.
Физическое состояние: рост, вес, физические особенности. Соматический статус, включая оценку полового развития.
Неврологический статус. Функции ЦНС. Необходимо исследовать даже легкие нарушения речи, грубой и тонкой моторики, распознавание правой и левой стороны, снижение мышечного тонуса, обращать внимание на нистагм, косоглазие, асимметрию рефлексов, право- или леворукость, предпочитаемую ногу, тремор, глазодвигательные реакции, гиперкинезы и общий уровень активности, манеру общения. Пространственно-временные представления, их сформированность.
Поведение, внешний вид (особенности позы, мимики, жестов, выражение лица, манера держаться, странности в поведении). Психомоторное поведение. Мимика скудная (живая). Выражение лица (веcелое, грустное, угрюмое, злобное, задумчивое). Жестикулирует активно (мало, сидит без движения). Двигательно заторможен.
Контакт, его характер. «Продуктивному контакту не доступен. На обращенную к нему речь реагирует медленно. На вопросы не отвечает.» Невербальные признаки коммуникации (пассивное, агрессивное или уверенное поведение). Характеристика сферы общения пациента.
Настроение (описание). Аффекты. Следует наблюдать за такими аффектами как тревога, депрессия, страх, чувство вины, агрессия, апатия, депрессия. Эмоциональная сфера, вегетативный компонент эмоций, их устойчивость, выразительность. «Ребенок безразличен к своему состоянию (эмоционально устойчив, тревожен, сильно взволнован). Боится темноты (высоты, полетов на самолете, толпы, открытых пространств, тяжелого заболевания)». Суицидные мысли и намерения.
Познавательная сфера.
Внимание (устойчивость, переключаемость, отвлекаемость, привлекаемость, истощаемость). Память (кратковременная, долговременная, наличие патологических нарушений памяти).
Характеристика мышления: 1) по темпу,2) по структуре 3) по наличию (отсутствию) продуктивных нарушений. «Ребенок отмечает состояния, при которых ему трудно справиться с потоком мыслей (происходит внезапный обрыв мыслей, возникает чувство пустоты в голове, провал, закупорка мыслей); иногда бывают состояния, при которых он перестает узнавать слова при чтении, плохо понимает значение длинных фраз». «Иногда бывают мысли о том, что он может сказать или сделать что-то против своей воли, ударить кого-нибудь (по какому-нибудь предмету), выкрикнуть какую-нибудь непристойность (ругательство). «Подросток склонен к бесплодному мудрствованию, нелепым обобщениям».
Конкретность – абстрактность мышления, умение определять сходства, различия, исключение лишнего, составлять рассказ, последовательность по сюжетным картинкам или по программному материалу, читать стихи, понимать метафоры, "крылатые" выражения, пословицы и поговорки; счет в прямом и обратном порядке, чтение и письмо.
Оценка интеллекта. Запас общих сведений и представлений об окружающем мире. Суждения и критика. Для оценки способности ребенка к правильному суждению и критике можно спросить его, что по его собственному мнению, вызвало необходимость консультации, как ребенок относится к отклонениям в поведении, кто и что ему может помочь.
Наличие психотических симптомов - галлюцинаций, бреда, расстройств восприятия. «Ребенок слышит голоса, которые звучат внутри, носят дружелюбный характер». «Он слышит их обоими ушами (одним) ухом, если он затыкает уши, то продолжает (перестает) их слышать».
«Он стал чувствовать, что обычная пища изменяет свой вкус, вкусовые ощущения испытывает в связи с приемом пищи. Он отмечает ощущение инородного тела на коже (внутри живота, в голове). Подросток испытывает ощущения, когда окружающие предметы кажутся ему искаженными (странными, непохожими на себя, расположенными на более дальнем (близком) от него расстоянии, совсем незнакомыми). Отмечает, что форма предметов необычная (уменьшенная, увеличенная), испытывает состояние "уже виденного". Ребенок ощущает временами уменьшение (увеличение) своего тела (частей тела) при закрытых (открытых) глазах. Он отмечает чуждость собственных мыслей, чувств. События, происходящие с ним, наблюдает как бы со стороны».
Самооценка. Адекватная, низкая, завышенная.
Способность к адаптации, устойчивость к стрессу. Копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом). Защитные системы. Наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения (невротические механизмы защиты - бессознательные способы редукции эмоционального напряжения). Мотивы поведения. Надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии. Обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу.
Особенности личности ребенка. Характеристика степени личностной зрелости. Временная перспектива (жизненные планы). "Условная приятность" симптомов. Внутренняя картина болезни" (как понимает пациент свои симптомы, их значение). Объяснение (понимание) родственников (матери, отца, других родственников) по тем же критериям. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство). Знает ли ребенок причину обращения к специалисту, может ли он прямо обсуждать эту тему или это следует делать опосредованно (через разговоры и игру в кукольный театр, рисунки, методику взаимного рассказывания сказок, применение методов гипноза, использования психодиагностических методов).
Ресурсы и положительные особенности ребенка. Подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии. Получение информации о мотивации пациента к изменениям
Заключение должно отражать диагноз, необходимость проведения дифференциального диагноза, в случае проведения психодиагностического исследования указать необходимость изучения конкретных психических функций.
Приложение 2.
Схема выдвижения многомерных гипотез
Схема построения клинико-психотерапевтического заключения
Для обучения психологов и психотерапевтов навыкам концептуализации и планированию психотерапии нами (Кулаков С.А.,1998) адаптирована схема стратегической модели D.N. Oudshoorn(1993). При ее использовании любую проблему можно представить в виде "слоеного пирога" из 6 уровней. Каждый уровень отражает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход D.N. Oudshoorn является мультимодальным, соотносится с многосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.
Повод обращения (Жалобы). 1) Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2) Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3) Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).
При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.
Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одноклассниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль "козла отпущения".При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют не доминантную группу (например, член семьи - беженец из средней Азии или член семьи - гей). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы клиента.
Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение "идентифицированного пациента" анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям; рассматриваются стадии жизненного цикла, анализируется семейная история, горизонтальные и вертикальные стрессоры; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их "коммуникативные метафоры".
Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (стимул-реакция, положительное и отрицательное подкрепление, когнитивный дефицит или искажение, определение цепочки АВС: активирующее событие, убеждение, эмоциональные и поведенческие последствия; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между иррациональными установками и поведением);контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка - адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу); суицидные мысли и намерения; ресурсы и положительные особенности ребенка.
Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны (двойное дно); аффекты (следует особо описать такие аффекты как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия, депрессия); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения); невротические механизмы защиты - бессознательные способы редукции эмоционального напряжения; Следует также учитывать фазы психического развития по В.В.Ковалеву и Д.М.Эльконину, S.Freud и A.Freud, Э.Эриксону, О.Кернбергу, своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.
Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как "искаженного", так и "поврежденного" развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные патологические формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); "условная приятность" симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).
Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.
При составлении или написания клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» к психотерапии. При планировании психотерапии - отметить цели психотерапии, этапы психотерапии, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом. Число сеансов.
Список рекомендуемой литературы
- Ананьев В.А. Основы психологии здоровья. Книга 1. Концептуальные основы психологии здоровья – Спб., 2006
- Ананьев В. А. Практикум по психологии здоровья: Методическое пособие по первичной специфической и неспецифической профилактике. — СПб., 2007
- Кулаков С.А. Подросток на приеме у психолога. СПб, 2003, Учебные пособия
- Психотерапия /под ред. Б.Д.Карвасарского.: Учебник по психотерапии -СПб: Изд-во «Питер»,2000- глава 3, 4
- Крайг Г. Психология развития, «Питер»,2000
- Каган В.Е. Практическая психология для психологов и врачей.СПб,1999
- Кан М. Между психотерапевтом и клиентом новые взаимоотношения: Пер с англ.-Спб.1997
- Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Учебное пособие / В.Д. Менделевич. – 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2005
- Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Хажилина И.И., Видерман Н.С. Профилактика наркомании у подростков: от теории к практике. – М. Генезис, 2001
- Психопрофилактика и психотерапия в средней школе. Санкт-Петербург,1996
- Кулаков С.А. Диагностика и психотерапия аддиктивного поведения у подростков.М.:Фолиум, 1998