ЛЕКЦИЯ 19.
ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ,
ЦИСТИТОВ, ПИЕЛОНЕФРИТОВ
§ Диагностика мочекаменной болезни.
§ Диагностика циститов.
§ Диагностика пиелонефритов.
Диагностика мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь (МКБ) – хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменениями со стороны мочевых органов.
МКБ выявляется в любом возрасте, но наиболее часто от 30 до 55 лет. Болеют чаще лица мужского пола.
При мочекаменной болезни происходит формирование камней в просвете мочевых путей, главным образом чашечках, иногда – лоханке. В мочеточник, мочевой пузырь и уретру камни мигрируют.
Камни могут быть одиночными и множественными, величиной от 0,1 до 15 см и более, массой до 2,5 кг и более. Иногда камень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках (коралловидные камни).
Этиология и патогенез
МКБ является многопричинным, полиэтиологическим обменным заболеванием.
Экзогенные причины:
Питьевая вода высокой жесткости.
Пищевые продукты. Кислая, преимущественная мясная пища, способствует образованию уратов. При употреблении в пищу большого количества продуктов, содержащих щавелевую кислоту, повышается риск возникновения оксалатов (солей щавелевой кислоты).
Лекарственные средства: сульфаниламиды, глюкокортикоиды, нитрофураны, витамины Д и С.
Эндогенные причины:
Состояния с нарушением уродинамики: пороки развития мочевых путей, гидронефроз, стриктуры мочеточника, туберкулез почки и др.
Воспалительные процессы в почках.
Подагра, гиперфункция околощитовидных желез, остеопороз, вызывающие нарушение фосфорно-кальциевого обмена.
Хронические энтериты из-за нарушения всасывания кальция из тонкой кишки и др.
Клинические проявления
Длительное время может протекать бессимптомно.
Основными проявлениями МКБ являются: отхождение камней, боль, гематурия. Отхождение камней – патогномоничный признак нефролитиаза. Оно почти всегда сопровождается почечной коликой.
Почечная колика возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости, иногда в покое, ночью. Боль носит нестерпимый характер, локализуется в поясничной области или ниже по ходу мочеточника, иррадиирует вниз (в промежность, половые органы, внутреннюю поверхность бедер). Эти боли то усиливаются, то ослабевают, т.е. имеют характер колики. Боли, как правило, односторонние, продолжаются от нескольких минут до суток и более. Причиной таких болей является закупорка мочеточника камнем или его перегиб, что приводит к нарушению оттока мочи, переполнению и растяжению лоханки. При почечной колике больные беспокойны, мечутся в постели (нет вынужденного положения, при котором боль уменьшается). Боль сопровождается тошнотой, рвотой, рефлекторными болями в области сердца, частыми позывами на мочеиспускание, но количество выделенной мочи при этом уменьшается, иногда вплоть до анурии. Утихают эти боли после применения тепла (горячая грелка, горячая ванна), введения спазмолитиков (но-шпа, баралгин в/в, атропин п/к).
При отхождении песка, солей могут быть умеренные тупые боли в поясничной области.
Осложнения МКБ: хронический пиелонефрит, нефросклероз, гидронефроз.
Диагностика
В общем анализе мочи обнаруживаются свежие неизмененные эритроциты, небольшое количество белка, соли. При щелочной реакции мочи в осадок выпадают карбонаты (соли угольной кислоты) и фосфаты (соли фосфорной кислоты), при кислой реакции – ураты (соли мочевой кислоты).
В биохимическом анализе крови выявляются гиперурикемия, гиперфосфатемия, гиперкальциемия.
Из инструментальных методов исследования используются рентгенологические (обзорная урография, экскреторная урография, компьютерная томография), УЗИ почек.
Диагностика циститов
Цистит – воспаление стенки мочевого пузыря, характеризующееся воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением функции мочевого пузыря и изменениями мочевого осадка.
Цистит является распространенным заболеванием, наблюдается у лиц разного пола и возраста, но чаще у молодых женщин. Около 25% женщин переносят острый цистит, 10% женщин страдают хроническим циститом.
По условиям возникновения различают циститы первичные и вторичные (возникают как осложнение ранее существующих заболеваний или аномалий развития МВП: МКБ, опухоли почек, туберкулез мочевого пузыря), по течению – острые и хронические.
Этиология и патогенез
Наиболее частой причиной является инфекция, особенно кишечная палочка. Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями: восходящим – из мочеиспускательного канала, нисходящим – из почки, лимфогенным – из соседних тазовых органов, гематогенным – из отдаленных очагов инфекции. Наиболее частым является восходящий путь по мочеиспускательному каналу.
Для развития цистита необходимы не только патогенная микрофлора, но и снижение сопротивляемости организма к инфекции (переохлаждение, переутомление, гиповитаминоз), нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу.
Клинические проявления цистита:
Дизурические расстройства: странгурия, поллакиурия, олигоурия. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря сопровождается частыми непродуктивными позывами на мочеиспускание. Количество мочеиспусканий может возрасти до 50 раз в сутки. Количество выделяемой мочи уменьшено (20-30 мл, иногда несколько капель). Моча мутная, запах ее аммиачный.
боли, чувство тяжести и дискомфорта в надлобковой области.
общие симптомы: слабость, снижение трудоспособности, иногда субфебрильная температура.
Пальпация и перкуссия надлобковой области болезненна.
Через 7-10 дней симптомы заболевания обычно стихают.
План обследования:
общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
общий анализ мочи (выраженная лейкоцитурия, слизь, бактерии, небольшая протеинурия, микрогематурия);
пробы накопительные (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому, Амбурже);
посев мочи на стерильность (более 105 микробных тел в 1 мл мочи) и чувствительность к антибиотикам;
УЗИ мочевого пузыря;
цистоскопия (отек, гиперемия слизистой оболочки и ее кровоточивость, неровности за счет изъязвлений, гнойных пленок);
консультация по показаниям уролога, при необходимости – гинеколога, венеролога.
Диагностика пиелонефритов
Пиелонефрит – неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание почечной паренхимы с обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.
Среди всех заболеваний человека пиелонефрит занимает второе место после острых респираторных заболеваний и первое место среди заболеваний почек. Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин, чем у мужчин. У женщин мочеиспускательный канал короче, прямее и шире, что создает благоприятные условия для развития инфекции. Однако в пожилом возрасте пиелонефрит преобладает у мужчин, что связано с развитием у них аденомы и рака предстательной железы.
Этиология
Различают первичные и вторичные пиелонефриты. К первичному пиелонефриту относят случаи заболевания без предшествующего поражения почек и мочевыводящих путей, ко вторичному – те случаи заболевания, возникновению которых предшествовали функциональные или органические изменения в мочевых путях, сопровождающиеся нарушением пассажа мочи (камни, аденома предстательной железы, аномалии развития и др.). Вторичный пиелонефрит встречается в 3-4 раза чаще первичного.
Основной причиной развития первичного пиелонефрита являются грамотрицательная и смешанная флора, главным образом кишечная палочка. При остром пиелонефрите (ОП) в моче больных обнаруживают преимущественно чистую культуру кишечной палочки, а при хроническом (ХП) – смешанную флору. Проникновение инфекции в почечную ткань возможно урогенным (восходящим), гематогенным (нисходящим) и лимфогенным путем.
Факторы риска развития пиелонефрита:
− генетические;
− нарушения уродинамики (аномалии развития мочевых путей, наличие в них конкрементов, аденома предстательной железы, патологические рефлюксы);
− дисбактериоз уретры (в норме в уретре определяются единичные колонии стрепто- и стафилококков. При патологии флора заменяется на грамотрицательную);
− медицинские урологические манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия);
− переохлаждение, инфекции половой сферы, очаги хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит);
− иммунодефицит;
− длительный прием лекарств (цитостатики, глюкокортикоиды и др.) и др.
Классификация пиелонефрита
1. По распространенности воспалительного процесса и его локализации: односторонний и двусторонний.
2. По этиопатогенезу: первичный и вторичный.
3. По течению: острый и хронический.
План обследования больных с пиелонефритом:
- Общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
- Общий анализ мочи: лейкоцитурия, иногда пиурия, значимая бактериурия, небольшая протеинурия, возможны слизь, эпителий, небольшая эритроцитурия.
- Пробы накопительные (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому);
- Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, общий белок, глюкоза.
- Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам.
- Проба Зимницкого.
- Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта.
Формула Кокрофта-Голта (используется для определения скорости клубочковой фильтрации):
Для мужчин:
Для женщин:
- УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (для мужчин). Признаки острого пиелонефрита: увеличение размеров почки, снижение ЭХО-генности, контуры почки ровные. При хроническом пиелонефрите – уменьшение размеров почек, повышение эхогенности, расширение и деформация лоханок и чашечек, бугристость контуров почек.
- Обзорная и внутривенная урография (обычно проводится однократно при сохранной функции почек для исключения обструкции мочевых путей. Поводом для повторного проведения исследования может стать почечная колика, состояние перед и после операции на мочевых путях и т.д.). Показания для ретроградной урографии определяются совместно с урологом.
- Консультации специалистов. Нефролог. При развитии обструкции мочевых путей необходима консультация уролога или хирурга (при отсутствии уролога).
Острый пиелонефрит
В подавляющем большинстве случаев острый пиелонефрит является односторонним.
Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают в среднем через 2-4 недели после затухания очаговой инфекции. В типичных случаях характерна триада симптомов:
озноб с последующим повышением температуры тела;
дизурические явления (странгурия, поллакиурия, полиурия, никтурия);
боли в поясничной области.
Заболевание характеризуется общими и местными проявлениями.
Острый пиелонефрит начинается чаще всего с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, ознобы, лихорадка до 380-390, потоотделение. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ.
Местные симптомы острого пиелонефрита:
дизурические расстройства (странгурия, поллакиурия, полиурия, никтурия),
боли в поясничной области,
изменения в моче.
В начале заболевания боли носят неопределенный характер и локализацию (верхняя половина живота, поясничная область). Только через 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в подреберья, паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. У некоторых больных боли появляются через несколько дней. Отмечается, хотя и не всегда, положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и напряжение мышц на стороне пораженной почки.
При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение. Хронизации процесса способствуют устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам, наличие причин, нарушающих пассаж мочи, сопутствующие заболевания и др. факторы.
Хронический пиелонефрит
ХП является следствием неизлеченного или недиагностированного ОП. О ХП говорят в тех случаях, когда в течение 2-3 месяцев не наступает выздоровления после ОП.
Клинические проявления представлены несколькими синдромами:
Интоксикационный (лихорадка, общая слабость, недомогание, потливость, анорексия).
Дизурия (странгурия, полакиурия, полиурия, никтурия). Полиурия может приводить к электролитным нарушениям, жажде и сухости во рту.
Болевой синдром (боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые органы, по ходу мочеточника, во фланки, подреберья, грудную клетку, обычно менее интенсивные, чем при остром пиелонефрите).
Клинические и лабораторные признаки ХП наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незначительны или отсутствуют в период ремиссии. Отеки не характерны и практически не наблюдаются, за исключением пастозности (иногда отечности) век.
У большинства больных ХП по мере прогрессирования заболевания развивается вторичная симптоматическая артериальная гипертензия. Возможны гипертонические кризы с левожелудочковой недостаточностью, инсультами.
Выделяют клинические формы ХП: латентную (малосимптомную), гипертоническую, анемическую, азотемическую (выявление заболевания в стадии ХПН).
Осложнения хронического пиелонефрита: ХПН; артериальная гипертензия, гнойно-септические осложнения, паранефрит; нефросклероза (одно- или двухсторонний).
ВОПРОСЫДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
Назовите локализацию и иррадиацию болей при почечной колике.
Назовите вынужденное положение при почечной колике.
Назовите основной этиологический фактор пиелонефрита.
Какие структурные элементы поражаются при пиелонефрите?
Перечислите пути распространения инфекции при пиелонефрите.
Назовите изменения в общем анализе мочи, характерные для пиелонефрита.