ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА




ГУ »ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Соцкая Я.А.

 

 

Реферат на тему:

«Современный подход к диагностике и лечению токсоплазмоза»

 

Выполнила:

студентка педиатрического фак.

курса 23 группы

Разенкова А.А.

 

г. Луганск 2015 г.


 

Содержание

 

ВВЕДЕНИЕ

. ЭТИОЛОГИИ

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

3. ПАТОГЕНЕЗ

. ИММУНИТЕТ

. КЛИНИКА

. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА

. НОВЫЕ ПОДХОДЫК РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫТОКСОПЛАЗМОЗА

. ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ

. ПРОГНОЗ

. ПРОФИЛАКТИКА И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛИТЕРАТУРА

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Токсоплазмоз - протозойная инвазия, характеризующаяся большим разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В 1972 г. эксперты ВОЗ включили токсоплазмоз в число зоонозов, наиболее опасных для здоровья человека, а в 80-х годов он был признан одной из немногих оппортунистических инфекций протозойной этиологии.

Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется высоким уровнем инфицированности населения паразитом Toxoplasma gondii: от 10-37% в возрасте от 7 до 20 лет до 60-80% к возрасту 50-60 лет. Для этой инвазии характерна относительно низкая спорадическая заболеваемость. Преобладающей формой инфекционного процесса при токсоплазмозе является бессимптомное носительство, реже - субклиническое течение, обычно выявляемое случайно у взрослых и чаще у женщин, чем у мужчин. Клинически выраженные случаи заболевания обычно развиваются на фоне сниженной иммунорезистентности как у детей, таку взрослых.

В последнее десятилетие в связи с повсеместным ростом вторичных иммунодефицитов, в том числе ВИЧ-инфекции, проблема токсоплазмоза приобрела особую медико-социальную значимость. Развиваясь в организме с выраженным иммунодефицитом, токсоплазмоз формирует тяжелую патологию с возможным летальным исходом. Выделяют две клинико-эпидемиологические формы токсоплазмоза: приобретенную и врожденную. Врожденный токсоплазмоз требует к себе особого внимания в связи с трудностью диагностики и возможных тяжелых последствий заболевания.

Внедрение новых лабораторных технологий, таких как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР), создали принципиально новую возможность для диагностики, контроля лечения и прогнозирования инфекций, а также позволили внедрить масштабное серологическое тестирование отдельных групп населения на различные инфекции. Появление в последние годы на мировом рынке тест-систем с новой направленностью позволяют не только подтвердить диагноз врожденного или приобретенного токсоплазмоза, но и оперативно (в течение 2-3-х дней) определить активность инфекционного процесса, что на фоне роста иммунодефицитных состояний и внутриутробных имеет важное значение для выбора тактики ведения пациента и принятия адекватных мер.

 


ЭТИОЛОГИЯ

 

Возбудитель был впервые описан в 1909 году Nicolle et Manceaux при обнаружении его у североафриканских грызунов. В 1914 году на территории Шри-Ланки был впервые описан случай заболевания у человека. Жизненный цикл токсоплазм был расшифрован лишь в 1970 году.

Возбудитель токсоплазмоза - кокцидия Toxoplasma gondii - облигатный внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, относится к типу простейших и имеет сложный цикл развития. Окончательным хозяином T. gondii считаются домашняя кошка и дикие представители семейства кошачьих, в организме которых происходит как бесполое размножение токсоплазм (шизогония), так и образование половых клеток (гаметогония, характеризующаяся появлением в конечном итоге ооцист). Ооцисты выводятся с фекалиями кошки во внешнюю среду, где, проявляя высокую устойчивость к различным неблагоприятным факторам, сохраняют свою инфективность в почве при достаточной влажности до 2 лет.

В организме промежуточного хозяина (человека, млекопитающих, птиц) токсоплазмы развиваются только бесполым путем, проходя ряд стадий развития, среди которых следует выделить две основные стадии:

1) эндозоит (трофозоит) - бурно размножающаяся внутриклеточная форма, вызывающая воспаление клетки и воспалительную реакцию; наличие трофозоитов характерно для острой стадии инфекционного процесса; на фоне развития иммунитета большинство трофозоитов погибают, а сохранившиеся в различных органах дают начало цистам;

2) тканевые цисты (персистирующая стадия) - имеют шарообразную форму, окружены плотной оболочкой и приспособлены к длительному существованию в организме хозяина; они локализуются в головном мозге, сетчатке глаза, в мышечных органах, и их наличие характерно для хронической стадии процесса; находящиеся внутри цисты паразиты (цистозоиты) медленно разрушаются, вызывая рост цист; в результате разрыва цист происходит разрушение клеток с образованием микронекрозов, формированием гиперчувствительности замедленного типа и реакции антиген-антитело, что клинически приводит к рецидиву поражений в мозге, глазах, сердце и других органах; тканевые цисты характерны для хронической фазы токсоплазмоза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Токсоплазмозная инвазия имеет широкое, практически повсеместное распространение: на земном шаре от 500 млн до 1,5 млрд человек инфицировано токсоплазмами. Возбудитель встречается повсеместно. Пораженность населения в разных странах зависит от санитарно-гигиенических условий, особенностей питания населения, влияния экологических факторов, частоты иммунодефицитных состояний и др. В развивающихся странах высока инфицированность детского населения. Распространенность токсоплазмоза в России в возрасте от 20 до 40 лет составляет по различным данным от 8-10% до 23%. Жители сельской местности инфицируются гораздо чаще, чем городское население.

Источником возбудителя инвазии являются домашняя кошка и многие виды диких и домашних животных. Для токсоплазмоза характерно наличие природных очагов. Заражение людей происходит различными путями:

) алиментарным путем (при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса или сырого мясного фарша, содержащих тканевые цисты токсоплазм, а также через грязные руки при контакте с кошками или употреблении овощей и ягод, загрязненных ооцистами);

) контактным путем (контаминация возможна при повреждении кожных покровов и слизистых у ветеринарных врачей, работников боен, мясокомбинатов, продавцов мяса; возможно и внутрилабораторное заражение);

) конгенитальным (трансплацентарным) путем (заражение плода токсоплазмами происходит гематогенным путем у 30-40% женщин, заразившихся в период данной беременности при наличии у них острого или инаппарантного токсоплазмоза, а также у беременных с ВИЧ-инфекцией и выраженным иммунодефицитом, у которых при наличии в организме цист токсоплазм в результате рецидива возможно появление трофозоитов в крови);

) парентеральным путем (возможно заражение при переливании инфицированной крови и пересадке органов).

Токсоплазмоз играет значительную роль в патологии детей и взрослых. В последние годы токсоплазмоз все чаще регистрируется у больных с иммунодепрессией, особенно у больных со злокачественными новообразованиями и при пересадке органов, у которых при первичном инфицировании или обострении могут возникать тяжелые формы заболевания с летальным исходом. В организме с хорошей иммунорезистентностью он редко дает типичные манифестные формы: в 80-90% это заболевание протекает бессимптомно и остается не диагностированным ввиду отсутствия патогномоничных признаков.

Факторы риска заражения и заболевания:

- традиционное употребление в пищу полусырых мясных продуктов;

- контакт с бесхозными и домашними кошками, свободно охотящимися за мышами и птицами;

кормление кошек сырыми мясными отходами и отсутствие туалета для кошек;

недостаточное соблюдение мер личной профилактики;

оказание ветеринарной помощи домашним животным (особенно кошкам);

переливание инфицированной токсоплазмами крови или пересадка органов;

вторичный иммунодефицит, особенно ВИЧ-инфекция, при которой существует высокий риск развития токсоплазменного энцефалита.

Возможно профессиональное заражение медицинского персонала, контактирующего с кровью и проводящего вагинальное обследование женщин.

Токсоплазмоз опасен для беременных женщин. Он вызывает прерывание беременности в ранние сроки, мертворождение, рождение детей с аномалиями развития и поражением ЦНС и других органов. Примерно 5-7% женщин впервые инфицируются в период беременности. При инфицировании женщин в течение всего периода беременности в среднем рождается 61% здоровых детей и 39% детей с врожденным токсоплазмозом. При первичной инфекции в период беременности в результате присутствия возбудителя в материнской крови (продолжительное время и в достаточно высокой концентрации) возбудитель проникает через фетоплацентарный барьер, особенно в случае его нарушения.

токсоплазмоз sporozoa внутриклеточный

ПАТОГЕНЕЗ

 

Из входных ворот (чаще желудочно-кишечный тракт, реже - поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, где размножаются и вызывают развитие лимфаденита, при этом воспалительные гранулемы по клеточному составу напоминают туберкулезные. Затем проникают в большом количестве в кровь и разносятся по всему организму, образуя очаги поражения во многих органах. Трофозоиты проникают в органы системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селезенка, лимфатические узлы), клетки нервной системы, миокарда, скелетных мышц, оболочки глаз. Они могут на короткое время появляться в кровяном русле.

В случае попадания токсоплазм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (при проведении ветеринарных и медицинских манипуляций или внутрилабораторном заражении), при переливании инфицированной токсоплазмами крови

пациентам с выраженным иммунодефицитом или при пересадке органов, а также в случае внутриутробного заражения происходит генерализация процесса. В клетках различных тканей и органов человека происходит только бесполое развитие, в результате чего образуются скопления токсоплазм, называемых псевдоцистами (скопление токсоплазм, окруженных паразитоформной вакуолью), которые в отличие от цист не имеют собственной оболочки. При этом происходит гибель клеток. Выраженность воспалительных реакций бывает различной, однако во всех случаях преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией ткани. В участках воспаления и фиброза часто обнаруживают цисты в стадии обызвествления. В отличии от трофозоитов, которые могут циркулировать в кровотоке, цисты фиксированы в клетках. Они устойчивы к действию медикаментозных средств и факторам иммунной защиты.

Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев протекают без выраженных клинических проявлений. Примерно 10% пациентов отмечают признаки общего инфекционного синдрома: головную боль, лихорадку, локальный лимфаденит, легкий миозит. В большинстве случаев инфицирования сразу формируется латентная инфекция, проявляющаяся образованием специфических антител и гиперсенсибилизацией замедленного типа. Под влиянием ряда факторов: развитие иммунодефицита, в том числе СПИДа, лечение кортикостероидами, цитостатиками может наступить реактивация с выходом паразита из цист с последующей гематогенной диссеминацией вегетативных форм и появлением обострения в виде субфебрильной температуры, увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, что сопровождается серологическими сдвигами.

У ВИЧ-инфицированных пациентов ведущей является патология со стороны ЦНС с возможным развитием энцефалита и поражением других органов с развитием пневмонии, миокардит в результате массивного размножения паразитов.

 

ИММУНИТЕТ

 

Факторы врожденного иммунитета при токсоплазмозе

Первую линию защиты при паразитозах формируют факторы врожденного иммунитета (прежде всего - это макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы и тромбоциты, а также система комплемента). На первом этапе инфекционного процесса, когда еще отсутствуют специфические антитела, развиваются реакции внеклеточного цитолиза. В ответ на антигенные компоненты токсоплазм макрофаги уже в первую фазу иммунного ответа секретируют провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли (TNFб) и интерлейкин-1в (IL-1в), которые влияют не только на клетки иммунной системы, но и другие соматические клетки организма, делая их более устойчивыми к воздействию паразитов. TNFб активирует как сами фагоциты, так и эозинофилы и тромбоциты.

Включение механизмов внеклеточного цитолиза приводит к высвобождению содержимого гранул лейкоцитов во внеклеточное пространство (дегрануляция), и непосредственно на токсоплазмы обрушивается масса протеолитических и других ферментов, токсических метаболитов кислорода и азота и других цитолитических компонентов гранулоцитов. Нейтрофилы также содержат в составе своих гранул весьма токсичные для паразитов продукты, особенно дефензины.

Важна роль и эозинофилов в осуществлении противопаразитарного внеклеточного цитолиза. Они содержат в своих гранулах чрезвычайно токсичный для паразитов «главный основной белок» (МВР - maior basic protein), который не вызывает значительных повреждений собственных клеток хозяина.

В противопаразитарной защите важную роль играет комплемент. Кроме непосредственного разрушения структуры токсоплазм, компоненты комплемента (особенно С3b) выполняют и опсонизирующую функцию. Это облегчает распознавание и контакт с паразитарной клеткой фагоцитов, эозинофилов и других клеток, имеющих соответствующие рецепторы. Макрофаги, нейтрофилы и натуральные киллеры и NK-клетки способны вести контактный цитолиз пораженной паразитом клетки, однако он представляет собой антителозависимый процесс и возможен на ранних стадиях лишь при соответствующем уровне естественных антител, что имеет место не всегда.

Факторы адаптивного иммунитета при токсоплазмозе

Иммунитет при токсоплазмозе носит нестерильный характер.Иммунный ответ,как и при других инфекциях, вызываемых внутриклеточными паразитами, определяется состоянием клеточного звена иммунной системы, при этом эффективность защитных реакций макроорганизма зависит в значительной степени от характера паразитирования возбудителя и состояния различных звеньев иммунной системы. В основе формирования специфического ответа на внедрение токсоплазм находится эффективное взаимодействие Т-лимфоцитов, макрофагов и лимфокинов.

Для развития адекватного иммунного ответа на токсоплазмы важное значение имеет наработка специфических антител классов IgM, IgA, IgG.

Они участвуют во многих защитных реакциях:

- антитела сорбируются на поверхности эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов, тучных клеток и базофилов, придавая процессам дегрануляции этих клеток антигенспецифическую направленность (процессы внеклеточного цитолиза становятся более целенаправленными и интенcивными);

- сорбированные на поверхности макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток антитела позволяют лейкоцитам вести контактный цитолиз пораженных клеток;

наряду с комплементом антитела усиливают механизмы фагоцитоза, респираторного взрыва и продукции NO у фагоцитов;

антитела способны нейтрализовать токсины и блокировать рецепторы, позволяющие паразитам прикрепляться к клетке или проникать в нее, что может оборвать весь процесс паразитирования.

Многолетний синтез антител без активации цистной формы токсоплазм и повторного инфицирования объясняется наличием нестерильного иммунитета.Возможно, периодическое усиление продукции антител происходит за счет неспецифической стимуляции иммунокомпетентных клеток памяти.

Одной из особенностей паразитарных болезней является частое развитие иммунопатологических осложнений с развитием аллергических и аутоиммунных реакций. Аллергические реакции связаны с усиленным синтезом IgE в ответ на паразитарные антигены.

Выработка адекватного и устойчивого иммунного ответа зависит не только от иммуногенных свойств антигена, но и от силы и направленности ответной реакции организма. Слабый иммунный ответ, частые атопические реакции не позволяют создать высокую резистентность к инфекции. Длительное функционирование иммунной системы в условиях хронической рецидивирующей инфекции способствует перестройке баланса цитокинов на новом качественном и количественном уровне с постоянной потребностью экспрессии цитокинов, поддерживающих воспалительный процесс. Каждое обострение хронического воспалительного процесса активирует иммунную систему и восстанавливает равновесие между воспалительными процессами и ответом на них иммунокомпетентных клеток на другом, более низком уровне защиты. В этих условиях назначение иммуномодулирующей терапии может усилить стимуляцию и выработку провоспалительных цитокинов с активацией вялотекущего процесса. На этом принципе основан подход к лечению вялотекущих персистирующих инфекций, направленный на их провокацию, с последующей эффективной комплексной терапией.

 

КЛИНИКА

 

В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз.Он может проявляться в легкой, средне-тяжелой и тяжелой

форме и иметь острое или хроническое течение. По классификации Сиима (Siim, 1971) с учетом преобладающей органной патологии выделяют 5 клинических форм:

лимфонодулярную, генерализованную (экзантемную), миокардитическую,

энцефалитическую, глазную. В других классификациях также выделяют кишечную (абдоминальную) и легочную формы острого токсоплазмоза.

Приобретенный токсоплазмоз. Инкубационный период длится от3до21дня,номожет удлиняться до нескольких месяцев. Длительность инкубационного периода зависит от вирулентности токсоплазм, массивности инфицирования и состояния преморбидного фона (наличие врожденного или приобретенного иммунодефицита и степень его выраженности).

Острый токсоплазмоз протекает в виде следующих форм.

Лимфонодулярная форма -характеризуется поражением шейных,затылочныхлим Обычно увеличение лимфоузлов сопровождается лихорадкой, головной болью, болями в мышцах; возможна гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия и субфебрилитет могут держаться длительно. В период обострения лимфатические узлы вновь могут увеличиваться.

Генерализованная (экзантемная) форма начинается остро с высокой температуры,ознобом, головной болью. Макулопапуллезная сыпь обычно появляется на 3-4-й день заболевания и исчезает постепенно через 2 нед. Уже с первых дней выявляются симптомы энтерита, увеличение печени и селезенки. Характерно увеличение лимфатических узлов, иногда возникает миокардит. Эти симптомы часто сочетаются с поражением ЦНС, которое может протекать по типу энцефалита или менингоэнцефалита. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей и стариков и может закончиться летально (особенно у детей от 1 года до 3 лет).

Миокардитическая форма диагностируется при доминирующем в клиникезаболевания поражении сердца. Клиническая картина токсоплазменного миокардита существенно не отличается от миокардитов другой этиологии и характеризуется умеренной температурой, слабостью, одышкой, сердцебиением, болью и неприятными ощущениями в области сердца.

Энцефалитическая форма -характеризуется очень тяжелым состоянием,высокойтемпературой, сильной головной болью, рвотой, нарушением сознания, судорогами, галлюцинации. Может развиваться на фоне генерализованной инфекции. Важное значение имеет исследование ликвора, в котором обнаруживается повышенное содержание белка при умеренном цитозе (белково-клеточная диссоциация). Цитоз - лимфоцитарный, нередко встречаются моноциты и единичные плазматические клетки. Содержание сахара, хлоридов и фосфора понижено. В мазке из осадка можно обнаружить токсоплазмы, их антигены или ДНК.

Наряду с тяжелыми формами при приобретенном токсоплазмозе встречаются легкие и инаппарантные (субклинические) формы (преимущественно у взрослых). При легких формах болезнь проявляется общим недомоганием, субфебрильной температурой, болями в мышцах, слабыми диспепсическими расстройствами. Легкие формы приобретенного токсоплазмоза с абортивным течением обычно не диагностируются. При инаппарантной форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако позже могут быть обнаружены очаги кальцификатов, склерозированные лимфатические узлы, остаточные явления перенесенного хориоретинита и др.

Глазная форма -протекает по типу хориоретинита,гранулематозного увеита;можетсочетаться с поражением ЦНС и сердца. Наиболее характерным является очаг воспаления в заднем отделе глаза по типу центрального хориоретинита. Поражение глаз в большинстве случаев носит хронический рецидивирующий характер с постепенным развитием атрофии на сетчатке глаза и атрофии диска зрительного нерва, приводящих к прогрессирующему ухудшению зрения и слепоте. Наиболее частое поражение ЦНС и органов зрения объясняется тем, что организм не пропускает антитела к ретине и ЦНС, чем помогает возбудителю.

Легочная форма обычно развивается в острой стадии заболевания,при генерализациипроцесса. Чаще всего интерстициальная, двусторонняя со склонностью к затяжному течению и не поддающаяся лечению антибиотиками.

Кишечная форма в острой стадии протекает как энтерит с болями в животе,рвотой ижидким стулом. Диагностируется редко.

Подострый токсоплазмоз характеризуется явлениями энцефаломиелита,арахноидитав сочетании с симптомами миокардита при снижении температуры, угасании симптомов поражения лимфатических узлов, кишечника, легких, уменьшении гепатоспленомегалии. Может наблюдаться поражение глаз.

Приобретенный токсоплазмоз нередко принимает хроническое течение, и частота таких случаев возрастает в связи с ростом в популяции лиц с иммуной недостаточностью. При этом выявляются симптомы длительной интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, боли в мышцах, суставах, головная боль. Особенно характерны продолжительный субфебрилитет, лимфаденопатия, явления мезаденита, болезненность при пальпации отдельных мышечных групп с возможным обнаружением уплотненных участков, увеличение размеров печени без существенного нарушения ее функций. Нередко поражаются сердце и нервная система. В последние годы возросла частота глазной формы, которая нередко протекает в форме микстинфекции в сочетании с поражением глаз герпетической или цитомегаловирусной природы и протекает в виде системного процесса.

При хроническом вялотекущем энцефалите отмечаются слабость, апатия, головная боль, боли в мышцах, нарушение сна, вегетососудистая дистония, астено-невротический, гипертензионно-гидроцефальный или судорожный синдром, полирадикулоневриты, нейро-эндокринные нарушения.

При исследовании крови у большинства больных отмечаются эозинофилия и моноцитоз.

Врожденный токсоплазмоз -острое или хроническое заболевание новорожденных,возникающее при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития. Степень поражения плода зависит от времени гестации, длительности и интенсивности паразитемии, вирулентности токсоплазм, степени развития у плода защитных механизмов. При внутриутробном инфицировании чаще наблюдается рецидивирующее течение, чем в случаях постнатальной инфекции, что в большинстве случаев связано с иммунной недостаточностью, развившейся вследствие иммунологической толерантности.

Факторы риска поражения плода

Токсоплазмозу присущи все признаки перинатальных инфекций:

- выявлена тенденция к субклиническому течению;

- заболевание клинически трудно распознается и прижизненно выявляется только с использованием лабораторных методов;

- возбудители этих инфекций вызывают у плода раннее образование антител класса IgM и играют большую роль в формировании иммунологической толерантности;

- возбудитель характеризуется специфическим тропизмом к определенным органам и системам плода, преимущественно к глазам, ЦНС, сердцу и ретикулоэндотелиальной системе.

Влияние внутриутробных инфекций на течение беременности и состояние плода реализуется двумя механизмами:

1) инфицирование плода, околоплодных вод, плаценты и оболочек, при этом может наблюдаться разная степень распространения инфекции (генерализованная инфекция плода и плаценты, локальная инфекция плода, тератогенное воздействие на эмбрион и плод, латентная инфекция плода с клиническими проявлениями в постнатальном периоде);

2) косвенное влияние в виде лихорадки, нарушения общего гомеостаза вследствие тяжелого течения инфекции, нарушения функции фетоплацентарного барьера, иммунного и гормонального дисбаланса.

Следует помнить о двух моментах:

) при инфекционном заболевании матери плод может не поражаться;

) инфекционное поражение плода не происходит, если плацента не инфицирована.

Клинические проявления инфекции у плода определяются в основном двумя факторами: сроком гестации, в который происходит инфицирование, и путем проникновения возбудителя (неблагоприятный исход преимущественно связан с гематогенным путем передачи инфекции). Неспецифические и специфические воспалительные процессы в плаценте могут привести к инфицированию плода, либо к развитию внутриутробной гипотрофии, хронической гипоксии и другой патологии. При исследовании плаценты при токсоплазмозе могут наблюдаться изменения плаценты в виде дистрофии трофобласта с наличием в нем, в материнской части плаценты и в ворсинах токсоплазм. В ворсинах могут обнаруживаться плазматические клетки и очаги некроза, вблизи которых располагаются псевдоцисты токсоплазм. Использование в данном случае ПЦР-диагностики вполне оправданно. Выявление ДНК токсоплазм позволяет выделяет отнести родившегося ребенка в группу высокого риска заболеваемости токсоплазмозом, а в случае неблагоприятного исхода беременности или гибели плода (новорожденного) выставлять соответствующий патологоанатомический диагноз.

Выделяют три клинические формы врожденного токсоплазмоза, которые являются последовательными стадиями развития инфекционного процесса: острая генерализованная форма (с гепатоспленомегалией и желтухой), подострая (с явлениями энцефалита), хроническая (с явлениями постэнцефалического дефекта).

При инфицировании в I и во II триместре беременности, когда стадия генерализации процесса заканчивается внутриутробно, чаще возникают самопроизвольные выкидыши, тяжелые аномалии развития, несовместимые с жизнью плода и ребенка, а также наиболее тяжелое поражение ЦНС и глаз. Ребенок рождается в подострой стадии заболевания с выраженными симптомами поражения ЦНС - с явлениями менингита или менингоэнцефалита, с клинической картиной очагового или диффузного поражения мозговых оболочек. Наиболее часто отмечаются рвота, беспокойство или, наоборот, вялость и сонливость, нарушение тонуса мышц, тремор, парезы, параличи, судороги. Характерна нарастающая гидроцефалия вследствие воспалительного процесса в эпендиме и нарушения оттока ликвора. С другой стороны, вследствие поражения ткани мозга может развиваться микроцефалия. При исследовании ликвора отмечается ксантохромия, белково-клеточная диссоциация, преобладают лимфоциты. Специальные исследования позволяют в осадке обнаружить токсоплазмы, их антигены или ДНК. Рентгенологически обычно выявляются кальцификаты. Часто отмечается поражение глаз: хориоретинит, атрофия зрительного нерва.

В тех случаях, когда стадии генерализации и энцефалита прошли внутриутробно, ребенок рождается с хронической формой токсоплазмоза при наличии грубых повреждений ЦНС (картина постэнцефалитического состояния) и глаз (от хориоретинита до микрофтальмии). Наиболее характерной патологией на глазном дне является псевдоколобома желтого пятна в результате перенесенного воспалительного процесса. Характерна триада симптомов: гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты и хориоретинит. Возможна микроцефалия с внутренней гидроцефалией.

При заражении в III триместре у новорожденных чаще преобладают асимптомные формы. Однако если инфицирование произошло незадолго до рождения ребенка, то внутриутробно начавшаяся стадия генерализации продолжается и после рождения и проявляется разнообразными клиническими симптомами.

Острая форма врожденного токсоплазмоза выявляется чаще всего у недоношенных детей, протекает очень тяжело по типу сепсиса. Летальность зараженных новорожденных колеблется от 1 до 6%. Выжившие дети страдают задержкой умственного развития или

другими проявлениями нарушений ЦНС. Характерная для врожденного токсоплазмоза триада (гидроцефалия, хориоретинит и внутричерепные кальцификаты) встречается редко.

При остром токсоплазмозе состояние ребенка с первых дней болезни тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Довольно частыми симптомами является поражение кожи в виде экзантемы, кровоизлияний и отеков. Розовая пятнисто-папуллезная сыпь чаще располагается на конечностях, характеризуется периодическим появлением и исчезновением. Постоянными симптомами являются увеличение печени и селезенки с первых дней жизни ребенка или появляются в течение первого месяца жизни и часто сочетаются с затяжной желтухой и увеличением всех групп лимфатических узлов. Возможны диспепсические расстройства, пневмония, миокардит. Поражение ЦНС может не выявляться или отмечаются нерезко выраженные симптомы. Возможна сонливость или периодическое возбуждение, гипо- или гипертрофия мышц.

В особо тяжелых случаях болезнь сопровождается энцефалитом или менингоэнцефалитом. В ликворе повышено содержание общего белка, лимфоцитарный цитоз, ксантохромия. В крови у большинства детей отмечается лимфоцитоз и эозинофилия, возможна тромбоцитопения. При прогрессировании болезни может наступить летальный исход.

Лабораторно у детей отмечаются высокий лейкоцитоз, моноцитоз и эозинофилия, причем при сочетанном инфицировании с цитомегаловирусом, вирусом герпеса или бактериальной флорой изменения со стороны крови более выражены. При тяжелой форме острого токсоплазмоза может быстро нарастать лейкоцитоз.

При переходе в хроническую форму длительно сохраняется субфебрильная температура, увеличенные размеры печени и селезенки, лимфаденопатия, желтуха и др. Постепенно прогрессируют признаки поражения ЦНС: задержка умственного и физического развития, нарушение развития речи и двигательных функций, повышение мышечного тонуса, появление патологических рефлексов. Формируются гидроцефалия или микроцефалия с олигофренией, а также тяжелые необратимые изменения со стороны глаз в виде микроофтальмии, хориоретинита, атрофии зрительного нерва. Реже встречаются тугоухость и глухота.

При легких и стертых формах последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться в более старшем возрасте - 5 лет и старше в виде повышенной утомляемости, головной боли, иногда возможны судороги, явления хориоретинита. На рентгенограммах черепа у больных врожденным токсоплазмозом обнаруживаются внутричерепные кальцификаты (результат обызвествления некротических участков мозговой ткани), признаки гидроцефалии в виде изменения формы и размеров черепа, преждевременного обызвествления швов и др.

При всех стадиях развития болезни возможны эндокринные нарушения. С другой стороны, наличие гормональных нарушений является фактором риска развития неадекватного иммунного ответа на внедрение паразита.

Для выбора тактики обследования и ведения пациента следует соблюдать следующие принципы:

- применить комплексный подход к диагностике с учетом эпидемиологических, анамнестических, клинических, лабораторных данных, результатов функционального обследования; у беременных обязательно определение показателей состояния фето-плацентарной системы;

- оценить состояние клеточного звена (при возможности), гуморального звена (общие IgA, IgM, IgG), системы комплемента;

- установить (исключить) микст-инфекцию;

- определить форму инфекционного процесса и активность;

- выделить ведущий этиологический фактор в формировании патологии в момент обследования, что особенно важно при сочетанном инфицировании;

- выявить факторы, отягощающие течение процесса (гормональная недостаточность; наличие аутоиммунных заболеваний, гестоза, синдрома хронической фето-плацентарной недостаточности и др.).

Врожденный токсоплазмоз до настоящего времени представляет собой скрытую проблему, поскольку опасен своими поздними проявлениями: симптомы хориоретинита или неврологические признаки.

Приобретенный токсоплазмоз у взрослых чаще протекает бессимптомно. Большинство случаев первичного заражения токсоплазмозом приходится на детский и юношеский возраст. У детей регистрируются более частые заболевания острыми формами приобретенного токсоплазмоза, что объясняется недостаточной иммунологической зрелостью организма. Латентное или хроническое течение токсоплазмозной инвазии опасно своим мутагенным действием на инфицированный организм и формированием аутоиммунного процесса. Единственным методом профилактики врожденного токсоплазмоза считается массовое серологическое обследование беременных.

 

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА

 

Диагноз токсоплазмоза ставится на основании эпидемиологических, клинических данных, дифференциального диагноза, результатов лабораторных и функциональных исследований. Решающее значение в постановке клинического диагноза имеют лабораторные данные. Широкое распространение возбудителя и его роль в патологии обусловливают необходимость проведения дифференциальной диагностики между инаппарантным токсоплазмозом и носительством. Используется комплекс лабораторных тестов: прямых, направленных на выявление возбудителя, его антигенов или ДНК (паразитологический метод, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, полимеразная цепная реакция - ПЦР),и непрямых (серологических),направленных на выявление антител ктоксоплазмам. Из группы серологических реакций чаще используется иммуноферментный анализ - ИФА,который имеет достаточно высокую специфичность и чувствительность.Егоприменяют для скрининговых исследований (с целью выделения групп высокого риска заболевания токсоплазмозом) и диагностические исследования (с целью подтверждения диагноза, установления фазы инфекционного процесса, оценки эффективности терапии). Дифференцировать различные формы инфекции помогает комплексный подход к диагностике.

В практическом здравоохранении используются следующие методы. Паразитологический метод ( имеет ограничение использования ввиду технических

трудностей) - позволяет провести идентификацию токсоплазм непосредственно в тканях или

жидкостях пациента (крови, ликвора и биоптатов лимфатических узлов), либо опосредованно после введения их мышам или кошкам (биопроба с получением результата через 6 недель после заражения), либо на тканевых культурах.

РИФ - позволяет обнаружить антигены токсоплазм в исследуемом материале:крови,спинномозговой жидкости, биоптате, патологоанатомич



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-03-31 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: