Федеральное госудаственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
| Заведующий кафедрой: | Профессор Заваденко Николай Николаевич |
| (должность, ФИО преподавателя) | |
| Преподаватель: | Профессор Бембеева Раиса Цеденкаевна |
| (должность, ФИО преподавателя) |
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
| ФИО пациента(ки): | Брысин Михаил Алексеевич | Дата рождения/возраст: | 22.12.2012 г. | ||
| Дата поступления: | 10.02.2017 г. | Дата курации: | 6.03.2017 г. – 7.03.2017 г. | ||
| Диагноз при поступлении в стационар: | Дегенеративное заболевание ЦНС? Эпилепсия. | ||||
| Клинический диагноз: | |
| Основное заболевание: | Дегенеративное заболевание ЦНС.Эпилептическая энцефалопатия со спайк-волновой активностью во сне(ESES) |
| Осложнение основного заболевания: | Моторная афазия. Псевдобульбарный синдром. |
| Сопутствующие заболевания: | Медикаментозный синдром Кушинга. Реактивные изменения печени, поджелудочной железы. |
| Куратор: | студент(ка) | 4 | курса | ||
| курс | |||||
| 2.4.11 «а » | группы | педиатрического | факультета | ||
| № группы | название факультета | ||||
| Гаврилова Анастасия Юрьевна | |||||
| Фамилия, имя, отчество студента. | |||||
| Проверил(а) | |||
| «_____» __________ 20____г. | __________________ | ______________ | /___________________/ |
| (дата проверки истории болезни) | (оценка) | (подпись) | (ФИО преподавателя) |
Г. Москва,
Г.
Паспортная часть:
1. Ф.И.О. ребенка: Брысин Михаил Алексеевич
2. Дата рождения: 22.12.2012 г.
3. Возраст: 4 года 2 месяца 14 дней.
4. Пол ребенка: мужской
5. Постоянное место жительства: Россия, Курская область, г. Курск, проспект Победы, дом 34, кв. 23
6. Мать: Брысина Галина Сергеевна
Отец: Брысин Алексей Владиславович
7. Группа крови: данных нет.
8. Перенесенные операции: нет
9. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: нет.
10. Дата поступления в стационар: 10.02.2017 г
11. Дата курации: 6.03.2017 г. – 7.03.2017 г.
АНАМНЕЗ
Жалобы: на момент поступления в стационар на отсутствие речи, слюнотечение, нарушение жевания. Ежедневные приступы во время сна в виде нарушения сознания, подергивания левой руки, клокочущие звуки, не может сглотнуть.Приступы ежедневные через каждые 20 минут в виде запрокидывания головы, с подергиванием век, тремором подбородка.
На момент курации жалобы на множественные приступы, усиление гиперсаливации, ухудшение мелкой моторики в левой руке.
История настоящего заболевания
До 2-х лет ребенок развивался по возрасту, однако с началом ходьбы отмечалась шаткая походка, периодически латеропульсии вправо, мог упасть. В 2 года при проведении планового обследования по поводу легкой задержки моторного развития на ЭЭГ выявлена эпилептиформная активность. В 2,5 года во время просмотра телепередачи у ребенка возник приступ с потерей сознания в течение 10 минут, который повторился через 2 дня во время дневного сна и бодрствования.
С июля 2015 года начата противосудорожная терапия депакин, затем кепра.
С 18.10.2015 года появились приступы с подергиванием глаз, губ, поворотом головы в сторону, кепра был отменен. 21.10.2015 длительный развернутый приступ с отведением глаз в сторону, слабостью в руках. Появилось слюнотечение, нарушение моторики рта и языка, поперхивание во время приема пищи.
Ноябрь 2015 впервые госпитализирован в НИК И Педиатрии, получал депакин-хроносферу 500 мг в суткидобавлен этосуксим, проведен курс в/в иммуноглобулина, начата пульс-терапия солу-медролом, наблюдалось улучшение состояния, в последующем получал 3 курса солу-медрола.
В июле 2016 года перенес приступ, после которого произошел полный регресс речи, нарушение моторики рук.
Летом 2016 года проходил обследование в Израиле, за время пребывания там приступов не было. Они возобновились на второй день после возвращения в Россию – редкие во время сна подергивания левой руки и периоральной области, приступы замирания с миоклониями век, резкие миоклонические движения головой назад., к терапии добавлен Фризиум.
11.10.2016 поступил впервые в отделении Психоневрологии №2 РДКБ. Проведена терапия на фоне которой по результатам ЭГ был выписан с положительной динамикой: увереннее ходит, появились физиологические синкинезии в руках при ходьбе, нет тремора в руках, уменьшилась гиперсаливация, появились активные движения языком.
!0.02.2017 года планово госпитализирован для дообследования и принятия решения о дальнейшей терапии.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
- Семейный анамнез.
Мать – Брысина Галина Сергеевна 33 года. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Отец – Брысин Алексей Владиславович35 лет. Вредные привычки - курение. Аллергологический анамнез не отягощен.
2. Акушерский анамнез матери.
Ребенок от второй беременности, вторые роды. Старшему ребенку 9 лет – здоровый мальчик. Беременность протекала с токсикозом 1 половины, угроза прерывания 11 – 13 недель. Перенесла рото-вирусную инфекцию во 2-ом триместре. Роды на 39 неделе, путем Кесарева сечения.
3. Характеристика периода новорожденности и развитие ребенка до 1 года жизни.
Ребенок 8/9 по шкале Апгар, закричал сразу, масса тела при рождении 3312 грамм, длинна 56 см. На второй день жизни выявлена аспирационная пневмония. На 9-е сутки ребенок переведен в ОПН, где проводилась терапия – 3 недели.
- Характеристика последующих этапов развития до настоящего времени.
Ребенок развивался по возрасту. Голову начал держать с 3 месяцев, сидеть с 7месяц, ходит с 1 года 1 месяца. Походка шаткая, отмечались латеропульсии вправо.
- Аллергический анамнез - не отягощен.
- Наследственность – не отягощена.
7. Социально-бытовой анамнез.
Семья полная, второй ребенок. Условия проживания семьи хорошие.
8. Эпидемиологический анамнез.
В контакте с инфекционными больными (туберкулёзом, гепатитом, герпесом, сифилисом, ВИЧ-инфицированными и др.) не состоял. Контакты с инфекционными больными в последние 2 – 3 недели не отмечались.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)
Жалобы (на день курации): на множественные приступы, усиление гиперсаливации, ухудшение мелкой моторики в левой руке.
Оценка тяжести состояния: средняя
Самочувствие: нормальное
Общий осмотр:
Сознание: затемненное.. Положение: пассивное. Реакция на окружающих:не обращает внимания. Выражение лица спокойное. Аппетит снижен, температура тела 36,6 С. Менингеальных симптомов нет. Стигмы дисморфогенеза отсутствуют.