Сценарий медицинской симуляции
«Вирусная пневмония»
Для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса
По специальности «Терапия»
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч.год
Клинический случай: Вирусная пневмония
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила больная 19 лет. Время - февраль.
1. Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
2. Определите план обследования
3. Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: насморк, лихорадка до 39-40°С, слабость, головокружение, одышка, боль в груди, сухой кашель, потливость, потемнение глаза.
| Суть вопроса | Ответ |
| Уточнения начала заболевания | заболела остро, 2 дня назад была в университете на занятиях, однокурсник чихал и кашлял. Потом долго простояла на остановке и продрогла. К вечеру почувствовала недомогание, болела голова, легла спать пораньше. |
| Выявление симптомов ОРВИ | Проснулась с ознобом, повышение температуры тела до 39°С. Общая слабость, недомогание, головокружение. Заложило нос, потом появились светлые выделения с примесью крови. |
| Выявление симптомов, указывающих на вовлечение нижних дыхательных путей и выраженность интоксикации | Появился сухой кашель, боль в груди (за грудиной) – при кашле – раздирающая. Затруднение дыхания появилось вчера, головная боль и слабость, потливость усилились. Сегодня – одышка при малейшей нагрузке, боль в глазницах, при попытке встать – потемнение в глазах. |
| Уточнение характера одышки | Затруднение вдоха |
| Длительность одышки | Одышка беспокоит в течение 2 дней, при малейшей физической нагрузке |
| Длительность повышения температуры | Температура беспокоит 2-й день, вначале 39°С, затем стала нарастать до 40°С, вместе с ознобом. |
| Характер кашля | Кашель сухой |
| Выделяется ли мокрота, если да то то какой характер носит мокрота | Кашель сухой, без мокроты. |
В анамнезе: хронические заболевания отрицает, не курит, простуды 1-2 раза в год, заболевания сердца и легких отрицает. Вакцинацию против гриппа не получала.
|
|
Материально-бытовые условия не удовлетворительные студент, живет в общежитии.
Объективно: рост-170, масса тела- 55кг. ИМТ=19. Пациентка лежит. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз губ, говорит с трудом из-за одышки. Отвечает коротко, не на все вопросы – спутанность сознания. Прикрывает глаза – считает свет слишком ярким. Астенического телосложения. Питание пониженное.
Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, над-, подключичных ямок, межреберных мышц.
Перкуторно: немного укороченный легочный звук над средними и нижними отделами легких. Выслуживается жесткое дыхание над верхушками легких, крепитация на фоне ослабленного дыхания над средними и нижними отделами. ЧДД – 28 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 90/60 мм.рт.ст. (лежа), ЧСС – 112 ударов в минуту. При попытке подняться – сильная слабость и головокружение.
Язык влажный, чистый. Зев гиперемирован.
| Общий анализ крови Гемоглобин – 96 г/л Эритроциты - 3,1 х 1012 /л Цветовой показатель 0,82 Тромбоциты - 2809/л Лейкоциты – 2,9 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 4% Сегментоядерные нейтрофилы – 70% Эозинофилы – 3% Базофилы – 2% Моноциты – 5% Лимфоциты – 15% СОЭ – 25 мм/час Анизоцитоз ++, пойкилоциитоз +, гирохромия + | Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1015 Реакция – кислая Белок – 0,033 г/л Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр Лейкоциты - 1 –3 в п/зр Слизь +++ Соли оксалаты ++ |
| Биохимический анализ крови Мочевина – 7,2 ммоль/л Креатинин – 83 ммоль/л АЛТ – 0,32 ммоль/л АСТ – 0,28 ммоль/л Глюкоза – 3,8 ммоль/л ЛДГ - 216 ммоль/л СРБ - ++ Анализ мокроты цвет- желто-зеленый примеси- нет консистенция- густая эпителий- 8-10 в пз лейкоциты- 25-30 в пз местами скопления спирали Куршмана — отр |
|
|
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией легких
Ø Клиническая диагностика ОРВИ, осложнившегося вирусной пневмонией
Ø Интерпретация общего анализа крови, рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиограммы
Ø Оказание неотложной помощи при дыхательной недостаточности, остром респираторном дистресс-синдроме.
Ø Тактика введения пациента гриппом тяжелого течения, осложнившегося вирусной пневмонией, мониторинг функционального состояния
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика вирусной (гриппозной) пневмонии»
ФИО экзаменуемого: ______________________________________Дата __________
Экзаменатор _____________________________________________________________
|
|
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | |||
| Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальные обследование орагнов дыхания | 1,0 | 0,5 | ||
| Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| План проведения дифференциального диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Верификация диагноза «Грипп» | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация результатов Р-графии органов грудной клетки | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация общего анализа крови, мочи, б\х анализа | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование диагноза вирусной пневмонии | 1,0 | 0,5 | ||
| Формулировка окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| И осложнений | 1,0 | 0,5 | ||
| Обосновал необходимость госпитализации в ОРИТ | 1,0 | 0,5 | ||
| Определил дальнейшую тактику лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Определил тактику по профилактике осложнений | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность назачения этиотропной терапии | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность назачения инфузионной терапии | 1,0 | 0,5 | ||
| Назвал критерии эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | ||
| Всего | ||||