Сценарий медицинской симуляции
«Диагностика апластическая анемия и тактика ведения больного»
Для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса
По специальности «Терапия»
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч.год
Клинический случай: «Диагностика апластическая анемия и тактика ведения больного»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступилаженщина57 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больногои план лечения.
Конечный результат:
1. Проведение опроса и физикального обследования больной
2. Интерпретация данных лабораторно-инструментального обследования: ОАК с определением ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита; БАК; данные миелограммы и трепанобиопсии; R-графия грудной клетки, электрокардиография.
3. Тактика ведения и лечения пациента
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика апластическая анемия и тактика ведения больного»
Код экзаменуемого _____________________Дата экзамена __________________________
Экзаменатор ____________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Баллы | ||
| Владеет в полной мере | Владеет не в полной мере | Не владеет | ||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Физикальный осмотр | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Исследование дыхательной системы | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Исследование сердечно-сосудистой системы | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Интерпретация ОАК | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Интерпретация биохимического анализа крови | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Интерпретация миелограммы | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Интерпретация данных трепанобиопсии | 1,0 | 0,5 | |
| 12. | Интерпретация рентгенограммы | 1,0 | 0,5 | |
| 13. | ИнтерпретацияЭКГ | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Проведение дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| 15. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 16. | Цели и методы лечения | 1,0 | 0,5 | |
| 17. | Базисная терапия и возможность проведения ее у больной | 1,0 | 0,5 | |
| 18. | Симптоматическая терапия и определение эффективности терапии (сроки и критерии) | 1,0 | 0,5 | |
| 19. | Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения | 1,0 | 0,5 | |
| 20. | Эффективность коммуникации с пациентом | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО баллов | 20,0 | 10,0 |
Сценарий медицинской симуляции
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Женщина57лет.
Жалобы: навыраженную утомляемость, головокружение, снижение трудоспособности, одышку и сердцебиение при нагрузках;кашель и боли в грудной клетке; частые носовые кровотечения, кровоточивость десен,«синяки»; боли в горле.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Начало заболевания | Расскажите,пожалуйста, когда впервые Вы почувствовалисебя больной | Впервые 8 месяцев назад появились головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение и одышка. 4 месяцаназадзаметила кровоточивость десен,затем появились носовые кровотечения, «синяки» на теле без причины. В течение последнего месяца часто простываю, перенесла 2 раза ангину, бронхит, в настоящее время снова беспокоят боли в грудной клетке, в горле, кашель с мокротой, температура 37,5-38 С0, нарастает слабость. |
| Было ли обследование за время болезни | Обращались ли Вы к врачу за все время болезни? Какие были проведены обследования? | Нет, специально для обследования к врачу не обращалась, только неоднократно вызывала скорую помощь. 2 недели назад, когда после простуды появились боли в груди, кашель, температура,была снята ЭКГ, рекомендовано полное обследование. |
| Влияние болезни на качество жизни | Почему Вы сразу не обратились к врачу, не мешала ли болезнь в повседневной жизни? | Болезнь мешала, но я постепенно привыкла к слабости, головокружению, головным болям, утомляемости, сердцебиению и считала, что я просто плохо переношу нагрузки, жару, не думала, что это болезнь. |
| Давность исследования крови? | Когда Вы в последний раз сдавали кровь на общий анализ? | Год назад в ОАК была выявлена анемия Hb-80 г/л, но чувствовала себя неплохо, поэтому больше не обследовалась. |
| Наличие кровопотерь | Не отмечали ли Выв последнее время других кровопотерь, кроме десневого и носового? | В течение 3-4 месяцев периодически появляются кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоподтеки на туловище. Других кровотечений не отмечала. |
| Уточнение гинекологического анамнеза | Сколько беременностей, родов, когда была последняя беременность? В каком возрасте развился климакс? | 2 беременности, 2 родов, абортов не было, последние роды были 20 лет назад. Климакс развился в 45 лет. |
| Степень кровопотерь при менструации | Регулярны ли были менструации, кровопотери были обильные? | Менструации были регулярные, но не обильные. |
| Влияние иммунных сдвигов | Не переносили ли Вы ранее вирусный гепатит, туберкулез, ангину, грипп? Не было ли переливаний крови? | Гепатит, туберкулез не переносила, переливаний крови не было. Но в последнее время часто простываю, неоднократно перенесла ангину, бронхит. |
| Влияние лекарственных препаратов на развитие болезни | Принимаете ли постоянно какие-либо лекарственные препараты? | Да, в связи с частыми простудными заболеваниями, несколько раз принимала курс антибиотиков. |
| Наличие хронических заболеваний | Есть ли у Вас хронические заболевания почек, печени, ЖКТ, суставов, щитовидной железы? | Хронический цистит, хронический пиелонефрит. |
| Изучение условий труда | Не связана ли Ваша работа с вредными факторами? | В течение 30 лет работала с химическими препаратами для уничтожения вредных насекомых, в сельском хозяйстве. |
| Уточнение семейного анамнеза | Нет ли в Вашей семье наследственных заболеваний? | Нет |
В анамнезе: В течение 8 месяцевпостепенно отмечала нарастание общей слабости, быструю утомляемость, головокружение, сердцебиение и одышку при нагрузках.Год назад в ОАК отмечалась анемия, но рекомендованное обследование не проходила, лечение не принимала, так как субъективно самочувствие не страдало. В последние3-4 месяцастали появляться кровоподтеки на теле, носовые и десневые кровотечения, воспалительные изменения десен. Часто болеетбронхитом, ангиной.Наследственные заболевания отрицает. Отмечает наличие профессиональных вредностей - токсическое влияние инсектицидов, в течение 30 лет работала в сельском хозяйстве.
Объективно: Состояние тяжелое за счет геморрагического синдрома. Нормостенического телосложения, пониженного питания, рост 165 см, вес 55 кг. В сознании. Периферические лимфатические узлы увеличены в подчелюстной области справа. Пастозность голеней и стоп. Кожные покровы и видимые слизистые - резко бледные, кожа сухая. Петехиальные высыпания на шее, туловище, геморрагии на коже живота, внутренней поверхности бедер. Язык влажный, у корня обложен белым налетом.В легких дыхание ослабленное справа, в нижней доле выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 20 вмин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, систолический шум на верхушке, ЧСС – 110 в 1 минуту.АД 100/70 мм рт.ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена, размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Обследование:
| Общий анализ крови: Гемоглобин - 50 г/л, Эритроциты-1,5*1012 г/л, Цветной показатель -1,0, ретикулоциты 0,5%, тромбоциты-40*109 г/л, гематокрит- 20%, лейкоциты -1,9*109 г/л, палочкоядерные-0,5 %, сегментоядерные-10%, эозинофилы-2%, моноциты-4%, лимфоциты-56% СОЭ-70 мм/час. | БАК: общий белок – 63 г/л, билирубин общий – 23,2 мкмоль/л, мочевина – 5,7 ммоль/л, креатинин – 0,098 мммоль/л, амилаза – 28 г/ч.л., глюкоза- 5,9 ммоль/л, АЛТ- 34 ед/л, АСТ-32 ед/л, калий-4,3, натрий -140, кальций-2,4, трансферрин 100 %. |
| Миелограмма:пунктат костного мозга малоклеточный. Ростки кроветворения угнетены. Миелокариоциты единичные в препаратах, с единичной отшнуровкой тромбоцитов. | Трепанобиопсия: В межбалочных пространствах выраженное преобладание жирового костного мозга. |
Рентгенография органов грудной клетки: ЭЭД 0,4 мЗВ.
ЭКГ: 