Знаком «*» помечены поля, обязательные к заполнению.
| 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | |||||||||||||||
| *1.1 Заявитель (Страхователь): | |||||||||||||||
| (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
| *Банковские реквизиты: | |||||||||||||||
| *ИНН: | |||||||||||||||
| *1.2. Руководитель: | |||||||||||||||
| Являетесь ли ПДЛ (Публичным должностным лицом) | да нет | Должность ПДЛ | |||||||||||||
| Являетесь ли родственником ПДЛ | да нет | Степень родства | |||||||||||||
| *1.3. Адрес места нахождения и регистрации: | |||||||||||||||
| *1.4. Контактный телефон | Факс: | ||||||||||||||
| 1.5. Адрес электронной почты | |||||||||||||||
| *1.6. Паспортные данные индивидуального предпринимателя(заполнение обязательно для индивидуальных предпринимателей) | |||||||||||||||
| 2. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ: | |||||||||||||||
| *2.1. Описание деятельности, осуществляемой Заявителем в здании / помещении (зданиях/помещениях), в отношении которого (которых) заключается договор страхования | |||||||||||||||
| Тип помещения/здания | Офисное (административное) | Торговое (включая складские помещения, расположенные непосредственно в торговом здании) | |||||||||||||
| Смешанное (офисное + торговое) | Предприятие общественного питания | ||||||||||||||
| ТРК (торгово-развлекательный комплекс) | Образовательное учреждение (детский сад, школа, училище и т.д.) | ||||||||||||||
| Медицинское учреждение: поликлиника, больница, роддом, прочие | Иное: | ||||||||||||||
| 3. ИСТОРИЯ СТРАХОВАНИЯ И УБЫТКОВ | |||||||||||||||
| *3.1. Предъявлялись ли Заявителю требования (как в судебном, так и во внесудебном порядке) о возмещении убытков (иски и претензии) в течение последних 5 лет | ДА НЕТ | ||||||||||||||
| * 3.2. Известны ли Заявителю (кому-либо из руководства или специалистов Заявителя) обстоятельства или события, которые могут послужить причиной возникновения таких требований (исков и/или претензий) (если да, то укажите соответствующие сведения на Дополнительном листе или приложите такие сведения отдельно): | ДА НЕТ | ||||||||||||||
| *3.3. Наличие действующих договоров страхования в отношении страхуемой ответственности в других страховых компаниях (СК, страховая сумма, период страхования) | ДА НЕТ | ||||||||||||||
| Если Вы ответили «ДА» в каком-либо пункте этого раздела, укажите соответствующие сведения на Дополнительном листе или приложите такие сведения отдельно. | |||||||||||||||
| 4. ТРЕБУЕМОЕ СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ | |||||||||||||||
| Заявитель намерен заключить договор страхования на следующих условиях: | |||||||||||||||
| *4.1. Страховая сумма в целом по договору страхования: | |||||||||||||||
| 4.2. Страховая сумма на один страховой случай: (если не указана, приравнивается к страховой сумме в целом по договору страхования) | |||||||||||||||
| 4.3. Лимит возмещения по судебным расходам и издержкам и прочим расходам по урегулированию убытков (не более 10% от страховой суммы по одному страховому случаю; если не установлен, расходы по урегулированию убытков возмещению не подлежат) | |||||||||||||||
| *4.4. Должна быть застрахована ответственность Заявителя: | вследствие пожара и иных причин в результате осуществления Застрахованной деятельности только вследствие пожара | ||||||||||||||
| 4.5. Возможная безусловная франшиза: | |||||||||||||||
| * 4.6. Валюта для расчета страховых сумм: | Рубли РФ | Другая | |||||||||||||
| *4.7. Срок страхования: | с / ________________/ по / ____________________/ | ||||||||||||||
| * 4.8. Включение в покрытие на ответственности при производстве текущего (косметического) ремонта без вмешательства в конструктивные элементы здания, в том числе – при производстве внутренних отделочных работ в помещениях? | НЕТ | ДА, длительность такого ремонта: до 30 дней от 31 до 60 дней от 61 до 90 дней | |||||||||||||
| *) В случае ответа «ДА» страховая защита по полису будет действовать только в отношении ответственности при следующих строительно-монтажных работ: Устройство и демонтаж ненесущих и ограждающих конструкций; Устройство защитных покрытий (гидроизоляция, антисептирование, оклеечная изоляция, покрытие лакокрасочными материалами, металлизационное покрытие, покрытие огнезащитными материалами и т.д.); Устройство и демонтаж бетонной стяжки (наливного пола); Устройство и демонтаж напольного покрытия; Устройство и демонтаж подвесных потолков и настенных панелей; Устройство и демонтаж рамных металлических каркасов; Выравнивание стен и потолков и подготовка к финишной отделке; Нанесение декоративного, финишного покрытия стен и потолков; Устройство и демонтаж тепло- и звукоизоляции капитальных конструкций; Устройство и демонтаж оконных, дверных блоков и рамных конструкций; Устройство и демонтаж внутренних стеклянных перегородок, витражей, входных групп; Устройство и демонтаж внутренних инженерных систем (вентиляция и кондиционирование, водопровод и канализация, отопление) в помещениях; Устройство и демонтаж системы электроснабжения в помещениях; Устройство и демонтаж электрических и иных сетей управления системами жизнеобеспечения зданий в помещениях; Монтаж электротехнических установок, оборудования, систем автоматики, сигнализации и видеофиксации; Монтаж оборудования торгово-офисного назначения; Монтаж оборудования для приготовления, обработки и подачи пищи; Монтаж холодильного и компрессорного оборудования; Монтаж оборудования специального назначения (кино, видео, аттракционы, сейфы, депозитные ячейки и т.д.). | |||||||||||||||