ЗАЯВЛЕНИЕ
О вступлении в члены Федерации
Я, ________________________________________________________________________________________________________
(ФИО полностью)
______________________________________________________________________________________
признавая Федерацию Роллер Спорта Ярославской области (далее по тексту – Федерация) единственной организацией, обладающей исключительными полномочиями по управлению развитием роллер спорта на территории города Ярославля и Ярославской области, прошу принять меня в члены Федерации Роллер Спорта Ярославской области.
Разделяя уставные цели и задачи Федерации, обязуюсь исполнять возложенные на члена Федерации обязанности, в том числе: ежегодно оплачивать членские взносы в размере, порядке и в сроки, установленные Федерацией, а также своевременно информировать о смене контактной информации (адрес регистрации, фактического проживания, номера телефона).
Я уведомлен (-на) о том, что неуплата членских взносов является основанием для принятия руководящими органами Федерации решения об исключении меня из членов Федерации.
Я подтверждаю достоверность сведений, изложенных мною в Анкете члена Федерации, являющейся Приложением к настоящему Заявлению.
«_____» ________________ 20___ г. _______________ / ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение
АНКЕТА
члена Федерации – физического лица
| Фамилия, имя, отчество: | ||
| Фамилия, имя (как в загран. паспорте) | ||
| Дата рождения: | ||
| Адрес регистрации: | ||
| Адрес фактического проживания: | по месту регистрации __________________________________________________________________________________________ (заполнить в случае, если адрес фактического проживания не совпадает с место регистрации) | |
| Паспорт: | _________________________________________, выдан ________________________________________ (серия, номер) (дата выдачи) ___________________________________________________________________________________________ (кем выдан) ______________________________________________________ ____________________________________ (код подразделения) | |
| Контактная информация | Телефон: __________________________________________ E-mail: __________________________________________ | |
| Спортивная организация: | ||
| Инструктор/ Тренер: | ||
| Дисциплина роллер спорта: | скоростной слалом фристайл - слалом слайды Другое:________ (агрессив, прыжки в высоту, алпайн - слалом, танцы, даунхил) | [1]спидскейтинг [2]фигурное катание хоккей |
| Категория: | спортсмен инструктор тренер судья | спонсор другое(указать)________________________ ______________________________________________ |
| Дополнительно: | страховка страховка для выезжающих за границу | бланк разрядной книжки другое(указать)________________________ ___________________________________________ |
| Я, как субъект персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" принимаю решение о предоставлении своих персональных данных Региональной общественной организации "Московская Федерация Роллер Спорта" и даю согласие на их обработку своей волей и в своем интересе. Цели обработки персональных данных связаны с осуществлением деятельности, определенной Уставом Федерации. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: любая информация, относящаяся ко мне как к физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, образование, профессия, другая информация. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка персональных данных, включая сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в том числе опубликование в общедоступных источниках персональных данных Федерации (включая официальный сайт Федерации). Способы обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации, а также без использования средств автоматизации. Отзыв согласия может быть произведен в письменной форме. Права и обязанности субъекта персональных данных мне разъяснены. | ||
| "_________" ________________________________ г. ___________________________ / __________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) |
Приложение 1
| Роллер спорт | 128 0 1 5 1 1 Я | Дисциплина | Код | Разряд, звание, судья | ||||
| фигурное катание - одиночное - двурядные коньки - обязательная программа | 128 | 1 | 1 | 8 | 1 | 1 | Б | |
| фигурное катание - одиночное - двурядные коньки - произвольная программа | 128 | 2 | 1 | 8 | 1 | 1 | Б | |
| фигурное катание - одиночное - двурядные коньки - двоеборье | 128 | 3 | 1 | 8 | 1 | 1 | Д | |
| фигурное катание - одиночное - однорядные коньки | 128 | 4 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| трек 300 м | 128 | 5 | 1 | 8 | 1 | 1 | Л | |
| трек 500 м | 128 | 6 | 1 | 8 | 1 | 1 | Л | |
| трек 1000 м | 128 | 7 | 1 | 8 | 1 | 1 | Л | |
| трек - гонка на очки 5000 м | 128 | 8 | 1 | 8 | 1 | 1 | Н | |
| трек - гонка с выбыванием 10000 м | 128 | 9 | 1 | 8 | 1 | 1 | Н | |
| трек - гонка с выбыванием на очки 10000 м | 128 | 10 | 1 | 8 | 1 | 1 | Л | |
| трек - гонка с выбыванием 15000 м | 128 | 11 | 1 | 8 | 1 | 1 | Л | |
| трек - эстафета 3000 м | 128 | 12 | 1 | 8 | 1 | 1 | Л | |
| спринт 100 м | 128 | 13 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| спринт 300 м | 128 | 14 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| спринт 1 круг | 128 | 15 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| спринт 500 м | 128 | 16 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| спринт 1000 м | 128 | 17 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| гонка на очки | 128 | 18 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| гонка с выбыванием | 128 | 19 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| эстафета 5000 м | 128 | 20 | 1 | 8 | 1 | 1 | Л | |
| гонка - марафон | 128 | 21 | 1 | 8 | 1 | 1 | Л | |
| скоростной слалом | 128 | 22 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| слайды | 128 | 23 | 1 | 8 | 1 | 1 | Л | |
| фристайл - слалом | 128 | 24 | 1 | 8 | 1 | 1 | Я | |
| хоккей | 128 | 25 | 1 | 8 | 1 | 1 | М |
Условное обозначение и сокращения, которые можно использовать при заполнении данной таблицы в колонке разряд, звание, судья:
б/р без разряда
Для дисциплины «Фигурное катание»:
1 1-я ступень
2 2-я ступень
3 3-я ступень
4 4-я ступень
Юн Юный фигурист
Для всех остальных дисциплин, включая дисциплину «фигурное катание»:
IIIю третий юношеский спортивный разряд
IIю второй юношеский спортивный разряд
Iю первый юношеский спортивный разряд
III третий спортивный разряд
II второй спортивный разряд
I первый спортивный разряд
КМС спортивный разряд кандидат в мастера спорта
МС спортивное звание мастер спорта России
МСМК спортивное звание мастер спорта России международного класса
ВК спортивный судья всероссийской категории;
1K спортивный судья первой категории;
2K спортивный судья второй категории;
3K спортивный судья третьей категории;
ЮC юный спортивный судья
Я подтверждаю достоверность сведений, изложенных мною в Приложении 1
«_____» ________________ 20___ г. _______________ / ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
[1] Спидскейтинг — условное обозначение спортивных дисциплин, содержащих в своих наименованиях слова: «трек», «спринт», «гонка», «эстафета»
[2] Фигурное катание - условное обозначение спортивных дисциплин, содержащих в своих наименованиях слова: «фигурное катание»