Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени
Министерство здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель министра
здравоохранения РФ
Хальфин Р.А.
«»___________2003 г.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Методическое пособие
для врачей, руководителей органов управления здравоохранением
и лечебно-профилактических учреждений
Под редакцией Главного гастроэнтеролога МЗ РФ академика РАМН В.Т. Ивашкина и академика РАМН Н.Д.Ющука
Авторский коллектив:
А.О. Буеверов, С.В. Готье, А.К. Ерамишанцев, К.В. Жданов, В.Т. Ивашкин, Ю.В. Лобзин, М.В. Маевская, И.Г. Никитин, А.В. Чжао
Москва - 2003
Авторский коллектив
Буеверов Алексей Олегович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологических исследований при кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (Москва)
Готье Сергей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения трансплатации печени НЦХ РАМН (Москва)
Ерамишанцев Александр Константинович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения портальной гипертензии НЦХ РАМН (Москва)
Жданов Константин Валерьевич - доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ВМА (Санкт-Петербург)
Ивашкин Владимир Трофимович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова, главный гастроэнтеролог МЗ РФ (Москва)
Лобзин Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, лен-корреспондент РАМН, заместитель начальника Военно-медицинской академии, заведующий кафедрой инфекционных болезней ВМА (Санкт-Петербург)
Маевская Марина Викторовна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (Москва)
Никитин Игорь Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГМУ им. Н.И. Пирогова (Москва)
Чжао Алексей Владимирович – доктор медицинских наук, директор центра трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва)
Ющук Николай Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, ректор МГМСУ им. Н.А. Семашко, заведующий кафедрой инфекционных болезней (Москва)
Содержание
1. Введение
2. Этиологическая структура диффузных заболеваний печени
Вирусные гепатиты
Аутоиммунные заболевания печени
Алкогольная болезнь печени
Генетически детерминированные заболевания печени
1. Естественное течение диффузных заболеваний печени
Вирусные гепатиты
Аутоиммунные заболевания печени
Генетически детерминированные заболевания печени
1. Этапная диагностика диффузных заболеваний печени
Поликлиника
Стационар
Гепатологический центр
1. Лечение и наблюдение
Вирусные гепатиты
Аутоиммунные заболевания печени
Генетически детерминированные заболевания печени
1. Портальная гипертензия
2. Трансплантация печени
3. Заключение
ВВЕДЕНИЕ
Представленное вниманию российских коллег методическое руководство посвящено одному из самых актуальных разделов внутренней медицины – заболеваниям печени. В последнее время в этой области медицинских знаний произошли поистине эпохальные события: выделен и охарактеризован вирус гепатита С (HCV), вызывающий большую часть хронических диффузных заболеваний печени, прослежена и подтверждена его тесная эпидемиологическая связь с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы; значительно расширились наши представления о патогенетических основах фиброгенеза; практически полностью расшифрованы механизмы возникновения и развития ряда генетически детерминированных заболеваний печени.
Значительных успехов гепатология как отраслевая часть медицины достигла и в клинической фармакологии ряда хронических диффузных заболеваний печени: появились принципиально новые подходы к лечению острых и хронических вирусных гепатитов, алкогольной болезни печени, ряда наследственных заболеваний.
Данное практическое руководство основано прежде всего на мировом опыте практической гепатологии, а так же ряда ведущих гепатологических клиник России; руководство включает в себя ряд разделов, посвященных вопросам диагностики, естественному течению, терапии диффузных заболеваний печени.
Целью настоящего руководства явилась настоятельная потребность выработки единых стратегических и тактических вопросов, касающихся адекватной диагностики, тактики ведения и вопросов рациональной фармакотерапии, основанных на доказательной медицине. Кроме того, еще одной несомненной задачей настоящего руководства была необходимость показать, что только совместная работа врачей различных специальностей - инфекционистов, гастроэнтерологов, хирургов, трансплантологов позволит осуществлять преемственность диагностики, адекватной тактики ведения и лечения пациентов с диффузными заболеваниями печени.
Настоящее пособие предназначено для врачей-инфекционистов, гастроэнтерологов, хирургов, руководителей органов здравоохранения.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты - группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А (ГА), В (ГВ), С (ГС), D(ГD), Е(ГЕ), возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания - по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Относительно недавно открыты (G, TTV, SEN), роль которых в поражении печени еще мало изучена.
Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения. При достаточно выраженной устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает широкое распространение заболеваний, нередко проявляющихся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.
Гепатиты В, С, D распространяются парентеральным путем. Это предполагает более низкую активность механизмов передачи инфекции, осуществляемых при переливаниях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркотиков и т.п. Возможны половой, анте -, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути заражения. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, недостаточной манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции “вирусоносителей”.
Гепатит А вызывается РНК-содержащим вирусом (HАV), относящимся к роду Hepatovirus cемейства Picornaviridae. ГА распространен повсеместно и характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. В настоящее время в мире можно условно выделить регионы с высокой (Азия и Африка), средней (Южная и Восточная Европа) и низкой (Скандинавия, Цетральная Европа, Северная Америка) интенсивностью циркуляции ВГА. Уровень заболеваемости ГА коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием отдельных территорий.
Гепатит Е распространен в регионах преимущественно тропического и субтропического пояса у лиц молодого возраста. Возбудитель ГЕ относится к РНК-содержащим калициподобным вирусам (HЕV).
Гепатит В развивается вследствие инфицирования ДНК–содержащим вирусом (HВV) семейства гепаднавирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде. Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном (HBsAg), ранее именовавшимся “австралийским”. Нуклеокапсид возбудителя содержит сердцевинный (core) антиген (НВсАg); близкий к нему антиген инфекционности (HBeAg), который представляет секретируемую растворимую часть HBcAg; ДНК и ферменты - ДНК-полимеразу и протеинкиназу, а также Х-протеин. Каждый из антигенов ВГВ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе). Распространенность ГВ неодинакова в различных географических регионах: наиболее распространено заболевание в странах Юго–Восточной Азии (Китай, Таиланд, Камбоджа), Средиземноморья (Греция, Албания), Ближнего Востока (Пакистан, Афганистан, Сирия), где частота выявления заболевания превышает 7 – 12% от общей популяции. Хронический ГВ развивается приблизительно у 3–6% больных с острой желтушной формой болезни. Всего же в мире по предположительным данным возможно диагностировать хронический ГВ более чем у 300 млн. населения (носительство HBsAg). В общем ряду причин смертности хронический ГВ занимает 9-е место, следуя непосредственно за хроническими заболеваниями легких и заметно опережая СПИД.
Гепатит С – заболевание, вызываемое РНК–содержащим вирусом (HCV), который относится к роду Hepacivirus семейства флавивирусов (Flaviviridae). Важной особенностью возбудителя ГС является его генетическая неоднородность. Выделяют по меньшей мере шесть основных генотипов вируса (1-6), которые в свою очередь подразделяются на субтипы. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: 1а, 1в, 2а, 2в и 3а. На территории России преобладают 1в и 3а генотипы. Широкое распространение заболевание получило в самых различных регионах земного шара: и в экономически развитых странах (США, Канада, Европейские страны), и в странах с достаточно низким экономическим и социальным уровнями развития (Африка, Ближний Восток). ГС имеет преимущественно хроническое течение. Официальная статистика свидетельствует о возможном выявлении хронического ГС как минимум у 250 – 300 млн. человек в мире. Это основная причина цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в экономически развитых странах.
Гепатит D - заболевание, которое развивается в ответ на попадание в организм «дефектного» РНК–содержащего вируса (HDV), способного к репликации только в присутствии вируса ГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (ГD). Наиболее высокая частота гепатита D регистрируется в странах восточного Средиземноморья, Саудовской Аравии и Балканах. Однако, в Китае, например, где традиционно высока распространенность хронического ГВ, частота выявления хронического ГD достаточно низкая – менее 0,5% от общей популяции. В целом же разброс выявления маркеров гепатита D у пациентов с хроническим ГВ достаточно широкий от 6% в Германии до 47% в некоторых странах латинской Америки (Перу).
Следует отметить, что существует группа вирусных гепатитов, которые вызываются возбудителями из семейства герпесвирусов. В первую очередь, к ним относятся цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барра.