Спинномозговая анестезия

При этом виде обезболивания раствор местного анестетика (совкаина, тримекаина, новокаина) вводят в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки. Анестетик быстро связывается с нервными корешками и наступает анестезия всей части тела, рас­полагающейся ниже места пункции. Если относительная плот­ность введенного раствора ( 1 % раствора совкаина, 4—5 % раствора новокаина) меньше относительной плотности спинномозговой жидкости, то происходит ее перемещение в вышележащие отделы. Обычно при спинномозговой анестезии расходуется до 3 мл 5 % раствора новокаина или 0,6—0,8 мл 1 % раствора совкаина. Длительность анестезин при ис­пользовании совкаина— 1,5—3 ч.

В настоящее время спинномозговую анестезию применяют главным образом при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы, и на нижних конечностях. Иглу вводят на уровне позвонка Т _12, так как введение анестетика выше этого уровня может вызвать нарушения деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров. Даже при более низком уровне анестезии, как правило, наблюдается снижение АД. Ар­териальная гипотензия возникает вследствие воздействия анестетика на rammi communicantes, проводящие сосудосуживающие импульсы из со судодвигательного центра к периферии, что ведет к параличу вазомото­ров (висцеральных и соматических).

Методика анестезии несколько проще, чем методика эпидуральной анестезии, так как вытекание жидкости из иглы является точным показате­лем попадания в позвоночный ка­нал. Наиболее часто анестетик вво­дят в центральный канал, пунк­тируя его в промежутке между позвонками L _1- L ₂ или Т ₁₂ - L ₁ .

Положение больного на операци­онном столе зависит от вида при­меняемого местного анестетика. При проведении анестезии сов каином, относительная плотность которого меньше, чем относитель­ная плотность спинномозговой жидкости, после выполнения спин­номозговой пункции и введения препарата больного следует уло­жить на спину, чтобы раствор не успел переместиться кверху. Если пункция выполнена в положении лежа, то уровень анестезии регу­лируется изменением положения операционного стола.

Преимущества: хорошая анестезия и релаксация мышц живота. Недостатки: возможность развития выраженной артериальной гипотензии, угнетения дыхания, головной боли, задержки мочеиспускания, явлений менингизма. При случайном повреждении иглой корешков спин­номозговых нервов у больного может возникнуть травматический ра­дикулит.

Для опытного анестезиолога даже такое осложнение, как останов­ка дыхания, не является угрожающим. При остановке дыхания необхо­димо произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ. При возникновении выраженной артериальной гипотензии следует начать инфузию плазмозаменителей, при отсутствии эффекта ввести адреномиметические веще­ства (эфедрина гидрохлорид, мезатон).

Эпидуральная анестезия

При этом виде анестезии местный анестетик вводят в эпидуральное пространство, которое не сообщается ни со спинным, ни с головным мозгом, поэтому анестетик не оказывает непосредственного воздействия на мозг. Это является значительным преимуществом эпидуральной анес­тезии перед спинномозговой.

Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, омывает корешки спинномозговых нервов, которые, выходя из спинного мозга, пересекают эпидуральное пространство. Кроме того, он проникает через межпозвоночные отверстия к пограничным столбам, блокируя их. Это вызывает выключение симпатической, чувствительной и двигательной иннервации, Как правило, обезболивание захватывает значительную зону, так как раствор анестетика поднимается вверх и опускается вниз по эпидуральному пространству на 5—8 сегментов (при введении 10—16 мл анестетика).

Больные, которым планируется проведение операции под эпидураль­ной анестезией, должны быть тщательно обследованы и при необходи­мости подготовлены соответствующим образом. Особенно важно вос­полнить ОЦК, так как при гиповолемии применять этот вид обезболива­ния опасно. Премедикация не должна быть избыточной. От нейролептиков следует отказаться. Перед анестезией обеспечивают готовность системы для внутривенной инфузии (400—500 мл плазмозаменителей).

Эпидуральную анестезию обычно выполняют в положении больного сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Место пункции зависит от желаемого уровня анестезии. Пункцию производят на уровне, соответствующем центру намечаемой зоны анестезии.

Для анестезии используют две иглы: одну — для подкожных инъек­ций, другую—для проведения блокады. Через первую иглу производят предварительную анестезию кожи и подкожной основы. Затем опреде­ляют место введения иглы между остистыми отростками. Для блокады используют иглу длиной до 10 см, с внутренним диаметром около 1 мм, с острым, но коротким и изогнутым концом. Ее вводят между остистыми отростками строго по задней срединной линии на глубину 2 — 2,5 см, в поясничном отделе — перпендикулярно к позвоночному столбу, в груд­ном — под углом, отклоняя иглу несколько книзу, соответственно на­правлению остистых отростков. Затем к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором натрия хлорида и пузырьком воздуха в нем. Дальнейшее продвижение иглы вглубь происходит под контролем степе­ни сжатия пузырька воздуха в шприце.

Перед попаданием в эпидуральное пространство игла проходит через кожу, подкожную основу, надостистую, межостистую и желтую связки. Пока конец иглы находится между волокнами связок, раствор при на­давливании на поршень шприца продвигается очень медленно, а пузы­рек воздуха в нем сжимается. Как только игла проникает в эпидуральное пространство, сопротивление уменьшается и поршень легко продви­гается вперед. При снятии шприца с иглы из ее просвета не должна вытекать жидкость. Если она вытекает, это свидетельствует о том, что конец иглы попал в центральный канал. Если игла попала в эпидуральное пространство, в него вводят 2—3 мл раствора анестетика, чтобы оттеснить твердую мозговую оболочку спинного мозга и предотвратить ее перфорацию иглой или катетером. Затем в иглу вводят тонкий поли­этиленовый катетер, через который фракционно вводят анестетик во время и после операции, обеспечивая длительную анестезию. Вначале вводят тест-дозу анестетика, не превышающую 1/3 намеченной. Убедив­шись в отсутствии признаков спинномозговой анестезин, катетер фиксируют и через 5—8 мин вводят всю дозу препарата. Как правило, для этих целей используют 2 % раствор тримекаина или лидокаина (реже новокаина). Максимальная однократная доза тримекаина не должна превышать 10— 12 мг/кг, а лидокаина—6—7 мг/кг массы тела. Анесте­зия наступает через 15—20 мин и продолжается 1,5—2 ч. Для полно­ценной блокады одного сегмента спинного мозга у взрослого пациента необходимо I —2,5 мл раствора местного анестетика. Так как у больных пожилого и старческого возраста объем эпидурального пространства уменьшен вследствие склероза клетчатки, выполняющей его, дозу мест­ного анестетика уменьшают на 30—50 "/о.

Для поддержания длительной послеоперационной аналгезни после операции катетер оставляют в эпидуральном пространстве (продленная эпидуральная анестезия). Растворы местного анестетика при необходи­мости вводят повторно (тримекаин — по 3—5 мг/кг, а лидокаин 2— 3 мг/кг).

Осложнения: 1) коллапс (чем выше уровень эпидуральной анестезии, тем больше опасность его развития). Коллапс легко можно устранить, применив небольшие дозы (фракционно по 1—2 мл) 0,5 % раствора эфедрина гидрохлорида параллельно с активной инфузионной терапи­ей; 2) нарушения дыхания возможны при высоком уровне эпидуральной анестезии, в этих случаях необходима ИВЛ; 3) головная боль, боль в месте пункции; 4) травматический радикулит; 5) инфецирование эпиду­рального пространства.

Преимущества: 1) возможность достижения строго сегментарной анес­тезии, сочетающейся с достаточной мышечной релаксацией и блокадой симпатической иннервации; 2) возможность уменьшения АД (при не­обходимости); 3) обеспечение длительной аналгезии в послеоперацион­ный период и ранней активизации больных.

Показания: 1) большие оперативные вмешательства на нижних от­делах брюшной полости, урологические, проктологические и операции на нижних конечностях; 2) операции у лиц пожилого и старческого воз­раста, при сопутствующей сердечно-легочной патологии, нарушениях обмена, функции печени, почек, в практике родовспоможения; 3) наличие послеоперационного болевого синдрома.

Эпидуральную анестезию применяют также с целью быстрейшего восстановления перистальтики кишок после операций на органах брюш­ной полости, в комплексном лечении ряда заболеваний (острого панкреа­тита, перитонита, непроходимости кишок, при некоторых болевых синдромах и нарушениях кровообращения в конечностях).

Противопоказания: 1) наличие воспалительных процессов в области предполагаемого укола или генерализованной инфекции; 2) гиповолемия, гипотензия, тяжелый шок; 3) повышенная чувствительность к местным анестетикам; 4) заболевания позвоночника, которые затрудняют введе­ние иглы в эпидуральное пространство; 5) заболевания периферической и центральной нервной системы.

Каудальная анестезия, являющаяся одним из вариантов эпидураль­ной, может быть использована при операциях в области промежности и на прямой кишке. При этом методе раствор местного анестетика вводят длинной иглой в дистальный отдел эпидурального пространства через крестцовую щель или крестцовый канал. Анестезию выполняют в положе­нии на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. Иглу вводят в hiatus sacralis по средней линии. Это отвер­стие легко прощупывается у худощавых людей и плохо — у больных с ожирением, что является одной из частых причин неудачного проведения метода. Иглу, применяющуюся для эпидуральной анестезии, вводят сна­чала под углом 20° к поверхности кожи, затем павильон иглы наклоня­ют книзу, игла устанавливается в одну линию с крестцовым каналом, после чего ее вводят в канал на глубину 5 см. При одноразовом спосо­бе введения анестетик инъецируют прямо через иглу, а при продлен­ной анестезии - через катетер. Раствор распространяется до уровня позвонка L ₁ и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты. Доза анестетика такая же, как при обычной эпидуральной анестезии.