Анкетные данные
Фамилия, имя ребенка
Дата рождения, возраст
Национальный язык, двуязычие (если есть)
Мать
(возраст при рождении ребенка)
Образование (среднее, средне-специальное, высшее)
Отец
(возраст при рождении ребенка)
Образование (среднее, средне-специальное, высшее)
Наличие наследственных, нервно-психических, хронических соматических заболеваний у родителей
Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников
От которой по счету беременности ребенок
Протекание беременности (токсикоз 1й половины, 2й половины беременности, падения, травмы, психозы, хронические заболевания, инфекции)
Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные)
Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)
Когда закричал ребенок (сразу, через какое-то время, после шлепка, не закричал)
Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя)
Резус фактор (отрицательный, положительный, совместимость, несовместимость резус-фактора матери и ребенка)
Вес и рост ребенка при рождении
Вскармливание: когда принесли кормить
как взял грудь
как сосал (наблюдались ли срыгивания, поперхивания)
Грудное вскармливание до
Когда выписали из роддома
если задержались, то почему
Раннее развитие
(укажите, пожалуйста, возраст в месяцах)
Голову держит с
Сидит
Стоит
Ходит
Первые зубы
Перенесенные заболевания
(тяжелые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы,
судороги при высокой температуре)
До года
После года
Наблюдается/наблюдался (до какого возраста) ли ребенок у узкого специалиста? Какого? По какой причине?
Раннее речевое развитие
(укажите, пожалуйста, возраст в месяцах)
Гуление
Лепет
Характер лепета
Первые слова
Первые фразы
Прерывалось ли речевое развитие (по какой причине)
Использование жестов
Анкета для родителей
«Первые слова»
Слова, которые ребенок понимает, но еще не произносит, отметьте галочкой/крестиком в первом столбике.
Слова, которые ребенок не только понимает, но и умеет произносить сам, отметьте галочкой/крестиком во втором столбике.
Если ребенок вместо слов использует только звукоподражания, напишите их рядом со словами (птичка – пи-и, упал – бух)
Звукоимитации и звукоподражания
Голоса животных и птиц
понимает говорит сам (а)
ав-ав () () иа-иа () () кря-кря () () мау () ()
бе-е-е () () (и) го-го () () ку-ка –ре-ку () () пи-пи () ()
га-га () () ко-ко () () ку-ку () () хрю-хрю () ()
Дополнительно:-------------------------------------------------------------------------------
Звуки машин, инструментов -
би-би () () ту-ту-у () () тук-тук () ()
Дополнительно:-------------------------------------------------------------------------------
(плач ребенка, ауканье, восклицание и эмоциональные возгласы людей)
а-а () () алло () () ой () ()
ау () () ах () () ха-ха () ()
Дополнительно:-----------------------------------------------------------------------------
Название животных, птиц, насекомых (реальных и игрушечных) –
Белка () () корова () () муха () () рыба () ()
Волк () () кошка () () мышка () () слон () ()
Гусь () () кукушка () () обезьяна () () собака () ()
Ежик () () курочка () () олень () () сова () ()
Жираф () () лев () () оса () () тигр ()_ ()
Жук () () лиса () () ослик () () утка () ()
Зайка () () лошадка () () пони () () хрюша () ()
Транспорт (реальный и игрушечный)
Автобус () () коляска () () мотоцикл () ()
Велосипед () () машина () () поезд () ()
Грузовик () () метро () () самолет () ()
Дополнительно:--------------------------------------------------------------------------
Игрушки -
Шарик () () книжка () () карандаш () () пирамидка () ()
Ведерко () () кубик () () лопатка () () пузыри () ()
Дудочка () () кукла () () мячик () () санки () ()
Дополнительно:------------------------------------------------------------------------------
Продукты питания, напитки
Ананас () () картошка () () макароны () () сок () ()
Апельсин() () каша () () мандарин () () сосиски () ()
Арбуз () () кекс () () масло () () суп () ()
Банан () () кефир () () молоко () () сушки () ()
Борщ () () колбаса () () морковка () () сыр () ()
Варенье () () компот () () мясо () () творожок () ()
Виноград () () конфета () () огурец () () торт () ()
Вода () () косточка () () печенье () () хлеб () ()
Горошек () () кофе () () помидор () () чай () ()
Грибы () () котлета () () пряник () () ягода () ()
Груша () () крекер () () пирожок () () яблоко () ()
Дополнительно:-------------------------------------------------------------------------------
Подчеркните в анкете любимую еду ребенка.
Одежда, детали одежды
Ботинки () () кофта () () платок () () тапочки () ()
Брюки () () куртка () () плащ () () трусы () ()
Варежки () () майка () () пуговица () () туфли () ()
Джинсы () () носки () () рубашка () () фартук () ()
Карман () () пальто () () сапожки () () халат () ()
Колготки () () пижама () () свитер () () юбка () ()
Дополнительно:----------------------------------------------------------------------------
Подчеркните в анкете только ту одежду, которую ваш ребенок помогает вам снимать с себя при раздевании или пытается надевать самостоятельно.
Части тела
Волосы () () животик () () нога () () пяточка () ()
Глаза () () зубы () () нос () () рука () ()
Голова () () коленка () () пальчик () () ухо () ()
Грудка () () ладошка () () пупок () () щека () ()
Губы () () лицо () () попа () () язык () ()
Попросите ребенка показать эти части тела и подчеркните только те из них, которые он показал (на себе или на вас).
Дом, комната оборудование
Вычеркните из анкеты слова, называющие домашние помещения и предметы, которые не окружают вашего ребенка, и отметьте только те слова, которые ребенок знает или умеет произносить
Балкон () () душ () () лестница () () стол () ()
Ванна () () картина () () окно () () стул () ()
Вешалка () () кладовка () () лифт () () ступенька () ()
Стульчик () () комната () () плита () () телевизор () ()
Гараж () () коридор () () полка () () туалет () ()
Дверь () () кресло () () раковина () () холодильник() ()
Дополнительно:----------------------------------------------------------------------------
Предметы быта
Бутылка () () кошелек () () нож () () стакан () ()
Ваза () () лампа () () ножницы () () тарелка () ()
Веник () () лекарство () () одеяло () () телефон () ()
Вилка () () ложка () () очки () () фен () ()
Газета () () магнитофон () () подушка () () цветок () ()
Деньги () () миксер () () полотенце () () чайник () ()
Зеркало () () молоток () () пылесос () () часы () ()
Предметы вне дома и достопримечательности.
Бассейн () () дом () () луна () () пляж () ()
Гром () () звезда () () грядка () () река () ()
Лужа () () зоопарк () () море () () ручей () ()
Дача () () камень () () небо () () снег () ()
Дерево () () качели () () огород () () солнце () ()
Дождь () () клумба () () парк () () улица () ()
Дополнительно:-------------------------------------------------------------------------------
Люди
Баба () () мальчик () () деда () () папа () ()
Брат () () дядя () () мама () () сестра () ()
Девочка () () ляля () () няня () () тетя () ()
Имена, которые называет ваш ребенок -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Режимные моменты (распорядок дня, запреты, обращения)
Баб-бай () () купание () () не могу () () привет () ()
Да () () не хочу () () ночь () () прогулка () ()
День () () нельзя () () подожди () () спасибо () ()
До свиданья () () не буду () () пожалуйста () () тише () ()
Здравствуй () () не (нет) () () пока () ()
Дополнительно--------------------------------------------------------------------------------
Слова-действия (Если ребенок вместо слова использует только слово звукоподражание, например «упал» -«бух», напишите его рядом с глаголом).
Дуй (подуй) () () лазить () () пожалей () () рисовать () ()
(не) бери () () лепить () () потяни () () ругала(сь) () ()
брось () () любишь () () поехали () () садись () ()
возьми () () мыться () () покажи () () скажи () ()
вставай () () мяукать () () покорми () () сломала () ()
вытри () () положи () () на () () слышать () ()
гудеть () () нажми () () помажем () () спи(спать) () ()
гулять () () надо () () помоги () () стой () ()
дай () () нюхать () () посмотри () () танцуй () ()
закрой () () закрой () () открой () () не трогай () ()
играй () () отнимать () () поцелуй () () устал () ()
Дополнительно--------------------------------------------------------------------------------
Слова-определения (ребенок может употреблять неполные формы слов («белый» – «беля»).
Белый () () зеленый () () мягкий () () тяжелый () ()
Большой () () красивый () () папин () () холодный () ()
Вкусный () () красный () () плохой () () хороший () ()
Голодный () () легкий () () синий () () черный () ()
Горячий () () маленький () () сухой () () чистый () ()
Грязный () () мамин () () мокрый () () теплый () ()
Дополнительно--------------------------------------------------------------------------------
Наречия (мотивированный качественными прилагательными).
Больно () () громко () () тихо () ()
Быстро () () вкусно () () хорошо () ()
Горячо () () плохо () () холодно () ()