Копии документов (свидетельства о рождении ребенка, паспорта родителя или лица, его заменяющего), оригиналы которых не остаются в архиве ПМПК, должны быть заверены личной подписью родителя или лица его заменяющего.
Образец заявления
Заведующему
городской (указать город)
психолого-медико-педагогической консультацией
ФИО
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обследовать моего ребенка _______________________________________________ в ПМПК с целью ____________________________________________________________________________________________.
«___» ____________ 20____г. ___________________
(Подпись)
Заведующему городской (указать город)
психолого-медико-педагогической консультацией
ФИО
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
В соответствии с законом Донецкой Народной Республики № 61-IHC от 19.06.2015 «О персональных данных», я,
____________________________________________________________________________________,
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
Паспорт____________ выдан___________________________________________ «___»_______ ___г.,
(серия, номер) (кем выдан) (дата выдачи)
являясь родителем (законным представителем) ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(далее - несовершеннолетний), даю согласие на обработку его персональных данных психолого-медико-педагогической консультацией (указать город) (далее - ПМПК) (место нахождения:) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с целью осуществления индивидуального учета результатов проведенного обследования с целью определения образовательного маршрута, а также хранения в архивах данных об этих результатах.
Я предоставляю ПМПК право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными несовершеннолетнего: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, с целью содействия в обучении, воспитании и оздоровлении моего ребенка, обеспечении его безопасности и сохранности имущества.
ПМПК вправе включать обрабатываемые персональные данные несовершеннолетнего в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами республиканских органов управления образованием, регламентирующих предоставление отчетных данных.
ПМПК вправе представлять персональные данные несовершеннолетнего в Министерство образования Донецкой Народной Республики, а также во все учреждения и ведомства, если от этого учреждения или ведомства поступил официальный запрос.
Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает:
фамилия, имя, отчество; дата рождения; пол; № свидетельства о рождении, дата выдачи свидетельства; родной язык; домашний адрес; фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), дата рождения, образование, место работы, занимаемая должность, контактные телефоны; состояние здоровья, включая данные о медицинской группе.
Обработка персональных данных может осуществляться в документальной и электронной форме в период времени до отзыва мною данного заявления.
Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно.
«___» ____________ 20_____г. ___________________
КАРТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА,
не достигшего возраста 6лет 6 месяцев и старше 8 лет *
(данные предварительного обследования)
Название ПМПК
Адрес ПМПК
Телефон
Общие сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________
2. Дата рождения_________________, возраст на момент обследования________лет_________
3. Место проживания_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Место получения образовательных услуг ___________________________________________
5. Кем направлен на обследование___________________________________________________
6. Цель обследования ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Краткие сведения о семье ребенка, условиях воспитания_______________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основные медицинские заключения
1. Педиатра (развернутые анамнестические данные из "Истории развития ребенка" и состояние его здоровья)_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ________
(Фамилия, имя, отчество)
*Карточка действительна для заполнения во всех образовательных организациях, учреждениях здравоохранения, учреждениях и заведениях системы труда и социальной защиты населения.
2. Психиатра ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ________
(Фамилия, имя, отчество)
3. Офтальмолога ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ________
(Фамилия, имя, отчество)
4. Отоларинголога__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ________
(Фамилия, имя, отчество)
5. Невролога _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ________
(Фамилия, имя, отчество)
6. Хирурга/ Ортопеда (в случае необходимости)_______________________________________ _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ________
(Фамилия, имя, отчество)
7. Медико-генетической консультации (в случае необходимости) _______________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ________
(Фамилия, имя, отчество)
8.Другого специалиста ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ________
(Фамилия, имя, отчество)
Данные логопедического обследования
(Общая характеристика общения: жестами, отдельными словами, фразовой речью; словарный запас, грамматический строй речи, произношение и распознавание звуков, чтение, письмо)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Заключение о наличии специфических речевых нарушений (алалия, дислалия, заикание, дизартрия, ринолалия, дисграфия, дислексия, фонетико-фонематическое недоразвитие речи, общее недоразвитие речи). Рекомендации по коррекции нарушений речи.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Учитель-логопед____________________________Подпись _________________ Дата ________
(Фамилия, имя, отчество)
М.П.