В процессе практических занятий

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Для текущего контроля знаний студентов

в процессе практических занятий

 

А., 21 год. Жалобы на выделения из половых путей желто­го цвета, чувство жжения во влагалище в течение двух недель. В зеркалах: гиперемия слизистой влагалища и шейки матки, скопле­ние гнойного отделяемого в заднем своде.

Микроскопия мазка: лейкоциты 40-60 в поле зрения, в значи­тельном количестве грамм (+) и грамм (-) микрофлора, лактоба-циллы не обнаружены, эпителий 10-12 в поле зрения.

Диагноз? Лечение?

 

 

В. 32 года, жалобы на зуд, жжение во влагалище, творожи­стые выделения из половых путей, которые появились три дня на­зад. В зеркалах: слизистая ярко-розового цвета с творожистыми выделениями между складками влагалища. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено. При микроскопии отде­ляемого обнаружены в большом количестве лейкоциты, грибы рода Candida.

Диагноз? Лечение?

 

 

Г. 28 лет, жалобы на рези при мочеиспускании, выделения из половых путей желто-зеленого цвета с неприятным запахом, жжение во влагалище. В зеркалах: слизистая бледно-розового цве­та с яркими очагами гиперемии, в заднем своде влагалища обиль­ные пенистые выделения. При бимануальном исследовании пато­логии не обнаружено. Микроскопия отделяемого из влагалища: лейкоцитов до 80 в поле зрения, в значительном количестве грамм (+) и грамм(-) кокковая и палочковая микрофлора, trichomonas vaginalis.

Диагноз? Лечение?

 

 

Больная С., 25 лет. Жалобы на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов, чувство тяжести во влагалище, рези при мочеиспуска­нии. Больна в течение недели после незащищенного полового акта.

Объективное обследование: Общее состояние удовлетвори­тельное. Со стороны органов грудной и брюшной полости без па­тологии. В зеркалах: резкая гиперемия слизистой оболочки влага­лища, ярко-красная пятнистость в верхней его части. В заднем влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленовато­го оттенка, жидкой консистенции, пенистого вида. Такое же отде­ляемое определяется в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного канала. При бимануальном исследо­вании: патологи не обнаружено.

Поставьте предварительный диагноз. План обследования? Каковы принципы лечения больной?

 

Д. 36 лет, жалобы на выделения из половых путей водянис­того характера с неприятным запахом, усиливающимся после по­лового акта. В зеркалах: слизистая влагалища бледно-розового цвета, на стенках влагалища — густые, молочного цвета бели. Ре­зультаты обследования: рН влагалища 5,4. Микроскопия мазка: лейкоцитов 6-8 - в поле зрения, грамм (+) и грамм (-) микрофлора в умеренном количестве, «ключевые» клетки, гарднереллы.

Диагноз? Лечение?

 

 

О., 28 лет, пять дней назад произведен медицинский аборт. Жалобы на боли внизу живота, усиление кровянистых выделений из половых путей, повышение температуры до 37,8°. При осмотре от­мечается несколько увеличенная болезненная матка, придатки без особенностей. Выделения кровянистые, с неприятным запахом.

Диагноз? Лечение?

 

П. 30 лет, после медицинского аборта в течение 10 дней продолжаются мажущие, временами усиливающиеся, кровяные выделения из половых путей. Температура 36,7°. При осмотре со стороны гениталий явной патологии не обнаружено.

Предполагаемый диагноз? Ваши действия?

 

С., 36 лет, жалобы на периодические ноющие боли внизу живота в течение года, появляющиеся после физической работы, обильные и длительные месячные. В анамнезе эндометрит, вос­паление придатков. При осмотре обнаружена несколько увеличен­ная плотная безболезненная матка. При УЗИ выявлена неодно­родная структура миометрия, эхонегативные участки в эндомет­рии.

Диагноз? Лечение?

 

 

Больная П., 32 лет, жалобы на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость, повышение температуры до 39°. В бра­ке не состоит. Две недели назад имел место случайный незащи­щенный половой акт.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 120 уд/мин. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положитель­ный симптом раздражения брюшины.

Анализ крови: лейкоцитов - 16,8x10⁹ в I л; сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево, СОЭ - 38 мм/ч.

В зеркалах: из цервикалыюго канала гноевидные выделения. Влагалищное исследование: смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки четко пальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки, создается впечатление об увеличении их размеров. Зад­ний свод несколько уплощен.

Диагноз? План обследования и лечения?

 

 

Р., 34 лет, обратилась в женскую консультацию с жалоба­ми на интенсивные боли в левой паховой области, повышение тем­пературы до 38°. Заболела два дня назад. При осмотре матка без особенностей, правые придатки не определяются, левые придат­ки увеличены в размерах, резко болезненные. Параметрии без особенностей.

Диагноз? Тактика? Лечение?

 

 

Больная А., 30 лет. Жалобы на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры тела до 37,5°, бели желто-зеленого цвета. Заболела на третьи сутки после мен­струации. По поводу воспаления придатков год назад лечилась в стационаре.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Призна­ков раздражения брюшины не обнаружено.

В зеркалах: из цервикального канала вытекают гноевидные бели. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, при сме­шении шейки матки отмечается болезненность. Матка без особен­ностей. Придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болез­ненные.

Предполагаемый диагноз? План обследования и лечения?

Т., 38 лет, жалобы на выраженные боли в нижних отделах живота, больше справа, иррадиирующие в переднюю поверхность бедра, температуру 38,2°. Бимануально: матка без особенностей, левые придатки не определяются, справа от матки в непосред­ственной близости с ней определяется болезненное образование размером 6x9 см., плотной консистенции, с неровной поверхнос­тью, неподвижное. Диагноз? Тактика?

 

Больная 3., 36 лет. Жалобы на резкие пульсирующие боли внизу живота, озноб, температуру до 38-38,8°, слабость, голов­ную боль. Заболевание связывает с переохлаждением. В течение 3 лет ежегодно лечится по поводу воспаления придатков.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 100 уда­ров в минуту, язык сухой. Живот мягкий, болезненный в левой пахо­вой области. В зеркалах: из зева гнойные выделения. Влагалищное исследование: тело матки не увеличено, чувствительно при пальпа­ции, смещено вправо. Правые придатки не определяются. Слева пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко бо­лезненное, плотное с участками размягчения, размерами 4x9 см.

УЗИ: слева от матки жидкостное образование с не однород­ной эхоплотностью, размером 42x85 мм. Диагноз? Лечение?

 

У, 40 лет, жалобы на интенсивные боли в нижних отделах живота, периодически носящие пульсирующий характер, темпе­ратуру 38-39°. Больна в течение недели, к врачу не обращалась, принимала таблетки метронидазола. Состояние средней тяжести, язык сухой. Пульс 120 уд/мин. В нижних отделах живота опреде­ляется симптом раздражения брюшины. Бимануально: матка слегка увеличена, чувствительная при пальпации. С обеих сторон от нее определяются овоидной формы образования размерами 3 х 7 и 3 х 9 см., резко болезненные при пальпации, неподвижные, спаянные с маткой, задний свод уплощен, резко болезненный.

Диагноз? Ваша тактика?

 

Больная С., 31 года. Жалобы на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость, однократную рвоту.

Две недели назад произведен медицинский аборт, пять дней назад был незащищенный половой акт.

Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 112 уд/мин. Температура 38,8°. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации бо­лезнен во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины.

Влагалищное наследование: при смещении шейки отмечает­ся болезненность. Матка четко не контурируется. Справа и слева в области её придатков определяются опухолевидные образова­ния без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпа­ции. Влагалищные своды уплощены..

Анализ крови: лейкоцитов- 18х10⁹ в 1л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 52 мм/ч.

Диагноз? План лечения?

 

Ф., 34 года, жалобы на боли в паховых областях, темпера­туру 37,2 - 37,4°. В прошлом дважды лечилась по поводу воспале­ния придатков. Бимануально: матка без особенностей, придатки незначительно увеличены с обеих сторон, болезненные.

Диагноз? Лечение?

 

 

X., 38 лет, жалобы на ноющие боли внизу живота, в области крестца, температура 36,7°. В анамнезе хронический аднексит. Би­мануально: матка без особенностей, смещение шейки матки болез­ненно, придатки в спайках, не увеличены, пальпация внутренней по­верхности костей, особенно области крестца, резко болезненна. Диагноз? Лечение?

 

Больная З.,38 лет, жалобы на боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, повышение температуры. Заболела вскоре после менструации.

Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 104 уд. Тем­пература 39,4°, язык суховат, живот вздут, в нижних отделах на­пряжен. Имеются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости нет.

В зеркалах: из канала шейки матки выделяется гной. Влагалищное исследование: тело матки четко не контуриру­ется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не паль­пируются. Справа и кзади от матки - образование без четких кон­туров, размерами 10x7 см, плотное, бугристое, ограниченное в подвижности, резко болезненное. Задний влагалищный свод купо­лообразно нависает. При кульдоцентезе получено 10 мл гноя. Диагноз? План лечения?

19. Больная Л., 24 лет, поступила в гинекологическое отделе­ние больницы с жалобами на общую слабость, потливость, вре­менами повышение температуры тела до 37,2-37,5° С, периоди­чески отмечает боли внизу живота ноющего характера, отсутствие беременности в течение 4 лет.

Анамнез без особенностей. Работает медицинской сестрой в туберкулезном диспансере.

Месячные с 13 лет по 4-5 дней, цикл 28 дней. В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5-10 дней. По­ловая жизнь с 20 лет, без применения средств контрацепции. Че­рез 2 года после начала половой жизни при обследовании по пово­ду бесплодия проведена ГСГ — трубы непроходимы, «четкообразной» формы.

Гинекологическое исследование: шейка без особенностей, матка в обычном положении, не увеличена, безболезненна, при­датки не увеличены, ограничены в движении. Своды, параметрии свободны.

Предварительный диагноз? План обследования? Принципы лечения? Прогноз в отношении репродуктивной функции?

 

 

Ц., 42 лет, жалоб нет, при профилактическом осмотре об­наружена увеличенная матка до 5-недельного срока беременнос­ти, плотная, безболезненная, подвижная. Придатки не определя­ются.

Диагноз? Ваши действия?

 

 

Г., 44 лет, жалобы на обильные месячные до 8-9 дней. Бимануально: матка увеличена до 8 недельного срока беременно­сти, подвижная, плотная, с неровной поверхностью, безболезнен­на. Придатки не определяются.

Диагноз? План обследования? Тактика?

 

Ш., 46 лет, находилась на диспансерном учете по поводу миомы матки, соответствующей 7-8 недельному сроку беремен­ности. В течение года у гинеколога не наблюдалась, так как была в длительной командировке. Жалобы на обильные, длительные менструации, учащенное мочеиспускание. При осмотре обнару­жена матка, соответствующая 12 недельному сроку беременнос­ти, с неровной, бугристой поверхностью. В области перешейка определяется относительно подвижное образование плотной кон­систенции, с гладкой поверхностью, размером 4x4 см, связанное с маткой. Придатки без особенностей.

Диагноз? Тактика?

 

 

Э., 45 лет, жалобы на схваткообразные боли внизу живота, кровотечение из половых путей. Осмотр в зеркалах: шейка матки резко укорочена, на уровне наружного зева определяется нижний полюс опухолевидного образования сине-багрового цвета, с глад­кой поверхностью.

Бимануально: шейка укорочена, края ее растяжимы, в церви-кальном канале и чуть выше его определяется округлой формы плотное образование размером 3x3 см., связанное тонкой ножкой с маткой. Матка несколько увеличена, обычной консистенции, с гладкой поверхностью, чувствительная при пальпации. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, умеренные. Диагноз? Что делать?

 

 

Ю., 45 лет, жалобы на боли внизу живота, которые появи­лись три дня назад и усилились в интенсивности. Состоит на дис­пансерном учете по поводу миомы матки. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная матка, соответствующая 9-10 недельному сроку беременности, с бугристой поверхностью, резко болезненная в верхних отделах матки, ближе к правому ребру. Придатки не определяются. Диагноз? Ваши действия?

 

 

Я., 38 лет, находится на диспансерном наблюдении по по­воду субсерозной миомы матки. После подъема тяжести появи­лись острые боли внизу живота, больше слева. Влагалищное ис­следование: матка не увеличена, безболезненная. Правые придатки не определяются. В области левых придатков определяется опу­холевидное образование 3x4 см., плотной консистенции, резко болезненное, ограничено в движении, смещаемое вместе с мат­кой.

Диагноз? Что делать?

 

 

А., 39 лет, в течение полугода отмечает ациклические маточные кровотечения. Матка увеличена до шести недельного срока беременности, шаровидной формы, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. При УЗИ выявлена субмукозная миома матки.

Ваша тактика?

 

Больная Д., 45 лет. Жалобы: на ноющие боли внизу живо­та, больше слева. К гинекологу не обращалась 4 года.

В последние два года менструации стали обильные и продол­жаются до 8-9 дней.

Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних ор­ганов без патологии. Над лоном пальпируется плотное слегка бо­лезненное образование.

Гинекологическое исследование: шейка матки «чистая». Мат­ка увеличена до 14 недель беременности, плотная, с неровной буг­ристой поверхностью, неподвижная, болезненная по левому реб­ру. Придатки без особенностей. Выделения слизистые, умерен­ные.

Предварительный диагноз? Дифференциальная диагностика? План обследования и лечения?

 

 

С., 43 лет, жалобы на мажущие темные кровянистые вы­деления за 2-3 дня до и после менструации, обильные болезнен­ные месячные. Бимануально: матка, слегка увеличенная, шаро­видной формы, подвижная, тугоэластической консистенции. При­датки не определяются.

Предполагаемый диагноз? План обследования? Лечение?

К., 39 лет, жалобы на постоянные ноющие боли в нижнем отделе живота, пояснице, болезненные, обильные месячные. Боли усиливаются накануне месячных и в первые два дня менструа­ции. Результаты УЗИ: матка увеличена в переднезаднем разме­ре, миометрий диффузно утолщен, имеет неоднородную ячеистую структуру по передней и задней стенке на 2/3 его толщины. При­датки без особенностей.

Предполагаемый диагноз? Каким исследованием можно под­твердить диагноз? Лечение?

Больная А., 32 лет. Жалобы на появление болей и мажу­щих темно-кровянистых выделений из половых путей накануне менструации в течение 6 месяцев. Со стороны внутренних орга­нов без патологии. В зеркалах: на шейке матки видны мелкокис-тозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образо­ваний отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка увеличена до 5 недель беременности, шаровидной формы, безбо­лезненная при пальпации. Придатки не определяются.

Предварительный диагноз? План обследования и лечения?

Больная Н., 37 лет. Жалобы на боли внизу живота, больше справа, а также на боли в области послеоперационного рубца и темные кровянистые выделения из него накануне и в дни менстру­ации.

Анамнез: год назад была удалена эндометриоидная киста ле­вого яичника, которая вскрылась при выведении её из спаек, за­живление послеоперационного рубца вторичным натяжением. Пос­ледние 2 года менструации стали обильными, болезненными и продолжительными.

Status localis: в толще послеоперационного рубца на передней брюшной стенке прощупываются плотные, болезненные узелки, кожа над которыми синюшного цвета. При пальпации живота от­мечается болезненность в правой паховой области.

Бимануально: матка не увеличена, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки паль­пируется болезненное образование туго-эластической консистен­ции размерами 7x5x6 см, неподвижное. Своды влагалища глубо­кие. Выделения из половых путей слизистые.

Диагноз? План обследования и лечение?

П., 28 лет, жалобы на пред- и постменструальные кровя­нистые выделения из половых путей. В анамнезе диатермоэксци-зия по поводу дисплазии шейки матки. В зеркалах: шейка укоро­чена с кратерообразным углублением, имеет множество мелко­точечных и одно кистозное образования размером 0,8 см. в диа­метре темно-красного цвета.

Предполагаемый диагноз? План обследования? Лечение?

 

 

Т., 32 года. Жалобы на мажущие кровянистые выделения до и после менструации, боли во время месячных, иррадиирую-щие в задний проход, вторичное бесплодие. При влагалищном ис­следовании матка и придатки без особенностей, в области заднего свода определяется инфильтрат без четких контуров, связан­ный со стенкой матки, чувствительный при пальпации. Ректоваги-нальное исследование: в области крестцово-маточных связок оп­ределяется плотное, болезненное, опухолевидное образование, ин­тимно связанное с задней поверхностью матки в области пере­шейка.