Задача №1.
На приёме участкового терапевта больная 72 лет предъявляет жалобы на усиление инспираторной одышки, которая стала регистрироваться в покое, периодически беспокоят сжимающие загрудинные боли с иррадиацией в левую лопатку при обычной ходьбе, сердцебиения, головные боли.
Из анамнеза известно, что 8 лет назад перенесла острый инфаркт миокарда, в течение последних 5 лет – постоянная форма фибрилляции предсердий. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца. Амбулаторно принимает только короткодействующие нитраты для купирования приступов стенокардии.
При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Отёки стоп и нижней трети голеней. Дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 26 в минуту. Тоны сердца – ритм неправильный, частота сердечных сокращений 100 в минуту, АД – 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный.
На ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, фибрилляция предсердий с частотой 100 в минуту, рубцовые изменения нижней стенки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите причину ухудшения состояния больной.
3. Определите лечебную тактику.
4. Составьте схему диспансерного наблюдения.
5. Разработайте рекомендации по вторичной профилактике.
Задача №2.
На приёме кардиолога больной 42 лет предъявляет жалобы на впервые возникшие интенсивные сжимающие боли за грудиной, одышку, слабость. Данные симптомы возникли 2 часа назад на работе, после психоэмоционального напряжения. В течение последних двух лет отмечаются частые (около 1 раза в неделю подъёмы АД до 180/100 мм рт. ст.) К врачу не обращался, регулярной антигипертензивной терапии не получал.
При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в минуту. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 95 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Определите лечебную тактику.
4. Составьте схему диспансерного наблюдения.
5. Разработайте рекомендации по вторичной профилактике.
Задача №3.
В поликлинике во время ожидания приёма участкового терапевта у больной 65 лет, страдающей артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД – 170/100 мм рт. ст., возникла инспираторная одышка в покое, сердцебиение, слабость, головная боль. Регулярной антигипертензивной терапии не получает. 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда, периодически беспокоят приступы стенокардии при умеренной физической нагрузке.
При осмотре состояние тяжёлое, избыточного питания, цианоз губ. Дыхание шумное, «клокочущее». Над всей поверхностью лёгких выслушивается большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, частота дыханий 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 120 в минуту. АД - 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Выделите основной патологический синдром.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите объём неотложной медицинской помощи.
4. Назначьте плановое лечение.
5. Разработайте рекомендации по вторичной профилактике.
Задача №4.
На приёме терапевта пациент 57 лет предъявляет жалобы на боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе на расстояние 40 метров, подъёме на один этаж, купирующиеся приёмом нитроглицерина или прекращением физической нагрузки.
В течение 5 лет страдает артериальной гипертонией с подъёмами АД до 160/100 мм рт. ст. Около 3 лет назад стали беспокоить сжимающие загрудинные боли при значительных физических усилиях (ходьба на большие расстояния, бег, которые проходили в покое). Принимал ингибиторы АПФ и динитраты. Ухудшение самочувствия отмечается в течение последних 2 недель, когда участились вышеописанные боли, резко снизилась толерантность к физической нагрузке, увеличилась потребность в нитроглицерине.
При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Цианоз губ, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 72 в минуту, АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, признаки умеренной гипертрофии миокарда левого желудочка, данных за острую очаговую патологию нет. КФК-126 Ед/л, МВ-фракция-7 Ед/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите препарат, который отсутствовал в плановой терапии.
3. Определите лечебную тактику.
4. Составьте схему диспансерного наблюдения.
5. Разработайте рекомендации по вторичной профилактике.
Задача №5.
На приёме терапевта больной 59 лет предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, покалывание и онемение пальцев рук, ног, снижение зрения.
В течение 15 лет страдает сахарным диабетом, тип 2, по поводу которого получает метформин 850 мг 2 раза в сутки. Около 10 лет отмечает повышение АД до 170/100 мм рт. ст., принимает эналаприл 10 мг в сутки, индапамид.
При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания. Кожные покровы обычной окраски, голени и стопы пастозны. Индекс массы тела 30. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. Ритм сердца правильный, акцент 2 тона на аорте, пульс 80 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, безболезненный.
На ЭКГ: Синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.
ЭХО - КГ: Гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия. Глобальная и локальная сократимость не нарушены.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: Базовый ритм - синусовый. Зафиксировано 5 эпизодов горизонтальной депрессии сегмента ST более 2 мм, продолжительностью до 5 минут на фоне физической активности.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите причину отсутствия типичных ангинозных болей во время
эпизодов ишемии.
3. Оцените адекватность проводимой терапии.
4. Определите лечебную тактику.
5. Составьте схему диспансерного наблюдения.
Задача №6.
К участковому терапевту обратилась больная 38 лет с жалобами на повышение АД до 280/130 мм рт. ст., сопровождающееся интенсивной головной болью, сердцебиением, сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, судорогами верхних конечностей, внезапным снижением зрения, чувством страха, потливостью.
Эпизоды повышения АД отмечает в течение последних 2 лет, которые возникают внезапно, после эмоционального перенапряжения или обильной еды и сопровождаются обильным потоотделением, учащением мочеиспускания обильными порциями, в среднем общее количество мочи достигает 3 литров. За последние полгода похудела на 10 кг, эпизоды повышения АД участились до 4-5 раз в месяц, их продолжительность тоже увеличилась.
При осмотре состояние средней тяжести, астенического телосложения. Возбуждена, тревожна. Кожные покровы бледные, холодные, повышенной влажности. Зрачки расширены, мелкий тремор конечностей. Дыхание везикулярное, частота дыханий 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 150 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, признаков раздражения брюшины нет. Мочеиспускание учащено, безболезненное.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Определите лечебную тактику.
5. Определите прогноз заболевания.
Задача №7.
К участковому терапевту обратилась больная 42 лет с жалобами на подъёмы АД до 200/120 мм рт. ст., сопровождающиеся головными болями, слабостью, жаждой, болями и слабостью в мышцах рук и ног, учащённым и обильным мочеиспусканием преимущественно в ночное время.
Больна артериальной гипертензией с 38 лет, не обследовалась, принимала индапамид, лизиноприл и нифедипин без существенного эффекта. Употребление индапамида, гидрохлортиазида провоцировало нарастание мышечной слабости и миалгии.
При осмотре состояние средней степени тяжести, кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 80 в минуту, АД - 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное.
Общий анализ крови и мочи – без особенностей. В биохимическом анализе крови – Na - 158 ммоль/л, К -2,1 ммоль/л, в пробе Реберга экскреция Na - 0,09 г/сутки, экскреция К - 4,0 г/сут. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС - 80 в минуту, горизонтальное снижение сегмента ST ниже изолинии, сглаженный двухфазный зубец Т, патологический зубец U, увеличение длительности интервала QT.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Определите лечебную тактику.
5. Определите прогноз заболевания.
Задача №8.
Осмотр на дому: 65-летняя женщина с жалобами на боль в затылочной области, тошноту, однократно была рвота съеденной пищей, не принесшая облегчения, слабость.
В течение последнего года отмечает повышение артериального давления до 160/90 мм рт. ст. Адаптирована к АД - 130/80 мм рт. ст. Лекарственной терапии не получает.
При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в минуту. Ритм сердца правильный, ЧСС - 100 в минуту, АД - 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите осложнение основного заболевания.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Составьте план обследования.
5. Определите лечебную тактику.
Задача №9.
Больной М. 57 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на постоянно повышенное АД, периодически возникающее покраснение лица, боли в затылке, тошноту, рвоту, приступообразные сжимающие боли за грудиной при быстрой ходьбе.
Отмечается повышение цифр АД около 10 лет, с максимальными цифрами до 210/110 мм рт. ст. В последние 3 года постоянно принимает амлодипин и индапамид. Из фоновых заболеваний – сахарный диабет тип 2, в течение 5 лет принимает гликлазид МВ в суточной дозе 60 мг. Курит по 1 пачке сигарет в день, диету не соблюдает.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Рост 170 см, вес 88 кг. Гиперемия лица, избыточно развита подкожно-жировая клетчатка, преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные, на верхушке мягкий систолический шум. АД 170/100 мм рт. ст. (привычные цифры АД 150/90-100 мм рт. ст.), пульс 64 ударов в минуту, ритмичный. Язык подсушен, живот мягкий, безболезненный.
На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка. Глюкоза крови натощак – 8,8 ммоль/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Укажите целевые цифры АД для больного.
4. Перечислите рекомендации по изменению образа жизни.
5. Назначьте медикаментозное лечение.
Задача №10.
На приёме кардиолога больной 57 лет с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, отеки на ногах, быструю утомляемость.
В течение последнего года стал отмечать появление и постепенное нарастание одышки при нагрузке, затем появились сердцебиение и отеки на ногах. При обращении к участковому терапевту были отмечены отеки стоп и голеней, при аускультации сердца -приглушенные, аритмичные тоны, частота сердечных сокращений 129 ударов в минуту. Выявлено увеличение печени. С диагнозом: «ИБС: пароксизм фибрилляции предсердий» больной направлен на консультацию кардиолога. Последние 8 лет злоупотреблял алкоголем, но в связи с ухудшением состояния в течение 3 месяца алкоголь не употребляет.
При осмотре состояние средней степени тяжести, астенического телосложения, незначительный цианоз губ, отеки голеней и стоп. В лёгких на фоне везикулярного дыхания в подлопаточных областях с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 26 в минуту. При перкуссии выявлено расширение границ относительной тупости сердца в обе стороны. При аускультации сердца тоны глухие, аритмичные, частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту, пульс 80 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. При пальпации печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, незначительно болезненная.
На ЭКГ – фибрилляция предсердий, ЧСС - 120 уд/мин, признаки гипертрофии левого желудочка и его систолическая перегрузка. ЭХОКГ – дилатация всех камер сердца, диффузный гипокинез левого желудочка. Фракция выброса 27%. Клапанный аппарат без изменений. В полости левого желудочка определяется наличие пристеночного тромба. В допплеровском режиме – регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах II степени.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите этиологический фактор данного заболевания.
3. Назначьте медикаментозное лечение.
4. Перечислите возможные осложнения основного заболевания.
5. Определите прогноз заболевания.
Задача №11.
Больная В., 46 лет, проводница поезда, жалуется на снижение аппетита, ноющие боли, тяжесть в подложечной области после еды, тошноту, отрыжку, непереносимость молока. Подобные жалобы беспокоят 5-6 лет, в последние 3 месяца симптомы усилились.
При осмотре состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения. кожные покровы бледные, пониженного питания. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. При пальпации живота определяется нерезкая разлитая болезненность в эпигастральной области.
Анализ крови: гемоглобин 125 г/л, эритроциты - 3,9*10/12/л, лейкоциты - 4,0*10/9/л., СОЭ - 15 мм/час. ЭГДС: атрофия слизистой оболочки фундального отдела желудка.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Определите тактику лечения.
4. Составьте план реабилитации.
5. Составьте план диспансерного наблюдения.
Задача №12.
Больной 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на давящие боли за грудиной при обычной физической нагрузке, купирующиеся после прекращения нагрузки или приёма 1 таблетки нитроглицерина под язык, одышку при ходьбе, головокружение, слабость.
В течение 10 лет отмечаются подъёмы АД до 220/130 мм рт. ст., неоднократно отмечались эпизоды потери сознания. Комплексного инструментального обследования ранее не проводилось, нерегулярно по рекомендациям участкового терапевта принимает фозиноприл, ацетилсалициловую кислоту.
При осмотре состояние средней степени тяжести, ожирение II степени. Кожные покровы нормальной окраски, пастозность стоп и голеней. В лёгких на фоне везикулярного дыхания выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях, частота дыханий 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на аорте, в точке Боткина, пульс 78 в минуту, АД 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена, живот мягкий, безболезненный.
На ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части комплекса QRS в боковой и верхушечной области, частая желудочковая экстрасистолия. При ЭХОКГ выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки 2,5 см, задней стенки левого желудочка 1,6 см, индекс миокарда 247,7 г/м², дилатация левого предсердия, фракция выброса 68%. Регистрировалось переднее - систолическое движение митрального клапана, митральная регургитация II ст. Пиковый градиент в выходном тракте составил 124,4 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные методы исследования.
4. Определите лечебную тактику.
5. Оцените прогноз заболевания.
Задача № 13.
Больной 28 лет госпитализирован в стационар с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при минимальных физических усилиях и в ночное время, эпизоды кровохарканья, частое сердцебиение, отёки нижних конечностей.
Данные симптомы появились в течение последних 6 месяцев после перенесённого гриппа, к врачу не обращался. Привычные интоксикации отрицает. Отец больного умер в 38 лет от сердечной недостаточности.
При осмотре состояние тяжёлое, положение ортопноэ. Цианоз губ, акроцианоз, массивные отёки стоп и голеней. В лёгких везикулярное дыхание, в подлопаточных и подмышечных областях с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 28 в минуту. При перкуссии границ относительной сердечной тупости выявлено расширение влево на 4 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке и над трёхстворчатым клапаном, частота сердечных сокращений 120 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 5 см, умеренно болезненная.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена значительная кардиомегалия, в лёгких на фоне выраженного усиления сосудистого рисунка и расширения корней лёгких в проекции нижней доли правого лёгкого определяется участок инфильтрации треугольной формы, вершина которого направлена к корню лёгкого. На ЭКГ – синусовая тахикардия с частотой 120 в минуту, блокада левой ножки пучка Гиса. При ЭХОКГ определяется выраженная дилатация всех полостей сердца, фракция выброса 25%, тяжёлая степень лёгочной гипертензии с выбуханием межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, в полости правого желудочка обнаружено пристеночное образование округлой формы длиной 2 см.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назовите осложнение основного заболевания.
4. Определите лечебную тактику.
5. Оцените прогноз заболевания.
Задача №14.
Больной 52 лет, слесарь, обратился с жалобами на слабость, отёчность нижних конечностей, увеличение живота в объёме, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошноту, похудание за месяц на 5 кг, повышение температуры тела до 37,5 С в вечернее время.
В течение 15 лет злоупотребляет алкоголем, последние 3 недели – по 1-1,5 стакана водки в день.
При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледноваты, склеры субиктеричные. Сосудистые звёздочки на груди и спине, пальмарная эритема, гинекомастия. Дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве, частота дыханий 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 98 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налётом, заеды в углах рта. Живот увеличен в объёме за счёт асцита, напряжён. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 8 см, край острый, при пальпации плотная. Селезёнка увеличена на 2 см. Стул кашицеобразный, до 3 раз в сутки, диурез отрицательный.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите возможные осложнения основного заболевания.
3. Определите лечебную тактику.
4. Оцените трудоспособность пациента.
5. Дайте рекомендации по вторичной профилактике.
Задача №15.
Больной 56 лет, слесарь-сантехник, обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли.
Симптомы беспокоят в течение 2-х лет, за медицинской помощью не обращался. В последний месяц состояние ухудшилось, одышка усилилась. Курит с 15 лет, 20 сигарет в день, ежедневно употребляет пиво (500 мл).
При осмотре состояние средней тяжести, избыточного питания. Кожные покровы обычной окраски, пастозность стоп и голеней. Дыхание везикулярное, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях, частота дыханий 20 в мин. Ритм сердца правильный, I тон приглушен, акцент II тона на аорте, патологические шумы отсутствуют, частота сердечных сокращений 96 в мин., АД 190/110 мм рт. ст.
Общий анализ крови и мочи без особенностей. На ЭКГ – ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Определите лечебную тактику.
5. Составьте схему диспансерного наблюдения.
Задача №16
Больной 68 лет длительно страдает артериальной гипертонией с максимальными подъёмами до 170/120 мм рт. ст., 2 года назад перенёс не Q-образующий инфаркт миокарда, регулярной медикаментозной терапии не получает. В течение последнего года приступы стенокардии возникают при обычной ходьбе, купируются приёмом короткодействующих нитратов. Накануне вечером заметил перебои в работе сердца, которые возникли впервые в жизни, в связи с чем в утреннее время обратился к участковому терапевту.
Курит с 18 лет, 30 сигарет в день, ограничений в диете не придерживается.
При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 24 в мин. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений 130 в мин., АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
На ЭКГ: Отклонение электрической оси сердца влево. Фибрилляция предсердий с частотой 130 в мин. Рубцовые изменения передне - перегородочной области левого желудочка.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Оцените показания к госпитализации.
3. Определите лечебную тактику.
4. Составьте схему диспансерного наблюдения.
5. Перечислите рекомендации по вторичной профилактике.
Задача №17
Больная 37 лет обратилась в поликлинику, с жалобами на учащённое сердцебиение и периодически возникающие перебои в работе сердца, одышку при ходьбе, похудание на 8 кг за 4 месяца.
Около 5 лет назад при медицинском обследовании были выявлены узел левой доли щитовидной железы, диаметром около 5 мм, повышение уровня Т4-свободного и снижение ТТГ, был рекомендован мерказолил, приём которого больная самостоятельно прекратила через месяц из-за плохой переносимости препарата. Последнее ухудшение в течение 3 дней, когда возникли перебои в работе сердца.
При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, тёплые, влажные, отёков нет. Определяется небольшой экзофтальм. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 24 в минуту. Тоны сердца аритмичные, частота сердечных сокращений 130, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечаются нарушения психо-эмоционального фона в виде неустойчивости настроения, невротизированности, суетливости.
На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧСС-130. При УЗИ щитовидной железы: определяется узел в левой доле щитовидной железы 14х11мм, однородной структурой, с чёткими, ровными контурами.
Вопросы:
1. Определите причину нарушений сердечного ритма.
2. Определите первоочередную задачу в терапии.
3. Назовите антиаритмический препарат, который противопоказан для плановой терапии.
4. Назовите антиаритмические препараты, которые являются препаратами выбора при данной патологии.
5. Назначьте дополнительное исследование.
Задача №18
Пациент 16 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на потемнение в глазах и головокружение, эпизоды кратковременной потери сознания при физических нагрузках (бег, подъем тяжести), которые пациент скрывал от родителей.
Из анамнеза известно, что при профилактическом осмотре в школе подростковый врач при аускультации выслушал выраженный систолический шум на верхушке сердца с иррадиацией вдоль грудины при отсутствии цианоза, деформации грудной клетки и каких-либо жалоб со стороны пациента. Пациент направлен на обследование в поликлинику с диагнозом «врожденный порок сердца». Наследственность отягощена по материнской линии – случаи внезапной смерти в молодом возрасте среди родственников.
При осмотре состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Деформации грудной клетки нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту. При аускультации сердца грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом на верхушке, пульс 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
На ЭКГ – зубцы Q в I, aVL, V5 – V6. При ЭХО - КГ выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки до 4,5 см, гипертрофия задней стенки левого желудочка до 1,6 см, обструкция выносящего тракта левого желудочка, пиковый градиент давления в выносящем тракте левого желудочка 46 мм рт. ст. Выявлено систолическое движение передней створки митрального клапана.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите показания к медикаментозной терапии.
4. Оцените показания к хирургическому лечению.
5. Оцените прогноз заболевания.
Задача №19
Больной 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной нагрузке, сердцебиение, эпизоды удушья в ночные часы, кашель с выделением скудного количества мокроты, иногда с прожилками крови.
Считает себя больным в течение полугода, когда стал отмечать появление одышки и сердцебиения при физической нагрузке. Со слов больного, данное состояние появилось после перенесенной ОРВИ. К врачам не обращался. В последнюю неделю стал отмечать вышеописанные жалобы. Перенесенные заболевания: в подростковом возрасте частые ангины, отит.
При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Цианоз губ, отечность стоп и нижней трети голеней. При пальпации грудной клетки в области верхушечного толчка выявляется «дрожание». Дыхание в легких везикулярное, в нижних отделах выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве, частота дыханий 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, усиленный «хлопающий» I тон, «щелчок» открытия митрального клапана и диастолический шум на верхушке, пульс 102 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
На ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, зубец Р 0,14 с, двугорбый.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Определите лечебную тактику.
5. Оцените прогноз заболевания.
Задача №20.
Пациент 50 лет обратился к врачу с жалобами на одышку и эпизоды колющих болей в левой половине грудной клетке при умеренной физической нагрузке, быструю утомляемость.
Считает себя больным в течение 1 года, когда стал отмечать вышеописанные жалобы, к врачам не обращался. В последние 2 недели вышеописанные жалобы усилились. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина в возрасте 14 лет, травмы конечностей, частые простудные заболевания.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное, нормостенического телосложения. Кожные покровы бледноватые. В области шеи заметна пульсация артерий, положительный симптом Квинке. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту. При пальпации грудной клетки выявляется усиленный верхушечный толчок слева в 6 межреберье по передне-аксиллярной линии. Тоны сердца ритмичные, ослабление II тона и диастолический шум над аортой, усиливающийся при сжатии рук, лучше слышен при наклоне больного вперед и глубоком выдохе, пульс 80 в минуту, АД 145/60 м рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
На ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Определите лечебную тактику.
5. Оцените прогноз заболевания.
Задача №21.
Больная 27 лет обратилась в поликлинику с жалобами на периодически возникающие обморочные состояния, сердцебиения, одышку при выполнении умеренной физической нагрузки.
Ранее переносила простудные заболевания, несколько лет назад перенесла ожоговую инфекцию кисти правой руки.
При осмотре состояние удовлетворительное, телосложение астеническое, кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту. При пальпации грудной клетки определяется дрожание во II межреберье справа от грудины. Тоны сердца ритмичные, отсутствие II тона и грубый систолический шум над аортой, иррадиирующий на сонные артерии, пульс 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
На ЭКГ – синусовый ритм. Лабораторные анализы без особенностей.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Определите лечебную тактику.
5. Определите прогноз заболевания.
Задача №22.
В поликлинику обратилась больная 52 лет с жалобами на давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, сердцебиения, одышку при ходьбе, отёки ног, повышение АД, слабость, эпизоды потери сознания.
В 15-летнем возрасте после перенесённой ангины отмечалось покраснение и припухание коленных и локтевых суставов, субфебрилитет - к врачу не обращалась. В последующем подобная симптоматика повторялась несколько раз, стали беспокоить давящие боли в области сердца, сердцебиения, появилась одышка. В течение последнего года присоединились отёки нижних конечностей, усилилась одышка, несколько раз отмечались эпизоды потери сознания.
При осмотре состояние средней степени тяжести, астенического телосложения. Кожные покровы бледные, отёки стоп и нижней трети голеней. Пульсация сонных и подключичных артерий и ритмичное покачивание головы, совпадающее с пульсовой волной, пульсирующее сужение зрачков. При надавливании на кончик ногтя отмечается пульсирующее изменение окраски от бледной до розовой. При аускультации над бедренной артерией выслушивается громкий тон (двойной тон Траубе), при надавливании на артерию головкой стетоскопа слышен двойной систолический и диастолический шум (шум Дюрозье), вместо обычного диастолического. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в минуту. При осмотре области сердца верхушечный толчок смещён вниз и влево, разлитой, усиленный. При аускультации выявляется ослабление I тона на верхушке, II тон над аортой ослаблен, выслушивается диастолический шум над аортой и в точке Боткина - Эрба, пульс - 90 в минуту, АД -170/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Дайте название патологических симптомов, выявленных при осмотре.
3. Назовите возможные осложнения заболевания.
4. Определите лечебную тактику.
5. Оцените прогноз заболевания.
Задача №23.
Больной 45 лет перенёс грипп, несмотря на сохраняющийся субфебрилитет, вышел на работу. Через 3 недели обратился в поликлинику с жалобами на слабость, одышку при ходьбе, боли в области сердца – у мечевидного отростка, сдавливающие, постоянные, усиливающиеся при дыхании, кашле и поворотах туловища и уменьшающиеся при наклоне вперёд, положении сидя и после приёма анальгетиков.
При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения, температура 37,6 С. Лёгкий цианоз губ, набухание ярёмных вен, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в мин. При перкуссии сердца определяется увеличение абсолютной и относительной тупости в обе стороны, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 100 в мин., АД 90/60 мм рт. ст. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Диурез положительный.
На ЭКГ снижение вольтажа, отрицательные зубцы Т в грудных отведениях.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите этиологический фактор заболевания.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Определите лечебную тактику.
5. Укажите возможные осложнения.
Задача №24.
На приёме в поликлинике пациент 57 лет, инженер - в течение последних 3-х лет беспокоят одышка при быстрой ходьбе, сердцебиение и головная боль. За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца: значительно усилилась одышка, стала беспокоить в покое, заставляя больного спать с высоким изголовьем.
При осмотре состояние средней тяжести, избыточного питания, акроцианоз, бледность кожных покровов. Периферических отёков нет. Дыхание везикулярное ослабленное, в подлопаточных отделах единичные незвонкие мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 22 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 130-150 ударов в минуту, дефицит пульса 20, АД 210/130 мм рт. ст. Печень не увеличена.
ЭКГ: Фибрилляции предсердий, частота сердечных сокращений 150 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Общий анализ крови и мочи – без патологии. Биохимическое исследование крови: холестерин 8,2 ммоль/л, ЛПНП: 4,88 ммоль/л, ЛПВП: 1,01 ммоль/л, ТГ: 2,86.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите экспертизу трудоспособности.
3. Составьте план обследования
4. Определите лечебную тактику.
5. Составьте схему диспансерного наблюдения.
Задача №25.
Мужчина, 24 лет, аспирант, обратился в районную поликлинику с жалобами на головные боли, снижение работоспособности на фоне повышения цифр АД.
В 17-летнем возрасте впервые случайно было зафиксировано повышение АД до 180/100 мм рт. ст. При обследовании (анализы крови и мочи, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ щитовидной железы) патологии не выявлено. По рекомендации врачей постоянно принимал бисопролол 5 мг/сутки, индапамид 1,5 мг/сутки – без эффекта.
При осмотре состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум над всей поверхностью сердца с максимумом при аускультации в межлопаточной области, ЧСС 78 ударов в 1 минуту, АД 200/120 мм рт. ст. АД на нижних конечностях 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
ЭКГ: отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. ЭХОКГ: ЛП: 3,2 см, КДР: 5,0 см, КСР: 3,2 см, ТМЖП: 1,2 см, ТЗС: 1,1 см, клапанный аппарат интактен, патологических потоков не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Определите лечебную тактику.
5. Оцените прогноз заболевания.
Задача №26.
Больной 28 лет обратился в поликлинику с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отёки на лице, повышение температуры тела до 37,4 С.
В 15-летнем возрасте перенёс острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в анализе мочи. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.
При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отёки передней брюшной стенки, поясничной области, бёдер, голеней, стоп тестоватой консистенции. Дыхание везикулярное, в нижне-боковых отделах с обеих сторон небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, частота дыханий 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 90 в минуту, АД-180/100 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот мягкий, безболезненный.
В общем анализе мочи: уд. вес-1006, белок-1,6%, лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эритроциты изменённые – 10-12 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 2-3 в поле зрения.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите основные патологические синдромы.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Составьте план обследования.
5. Определите лечебную так