РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика при мочевом синдроме»
МИНСК, 2008
Причины мочевого синдрома:
1) Заболевания почек
n Гломерулярные
- гломерулонефрит
- гломерулопатии
n Тубуло-интерстициальные
- пиелонефрит
- острая уропатия
- рефлюксная нефропатия
- кистозная нефропатия
- лекарственная нефропатия
- возрастная нефропатия
2) Интеркуррентные инфекции и интоксикации
= бактериальные инфекции любой локализации
= вирусные инфекции
= алкогольная интоксикация
= пищевая интоксикация
= потребление наркотиков
3) Системные заболевания
- АГ
- Системный васкулит
- СЗСТ (СКВ, ревматоидный артрит)
- Амилиодоз
- Миеломная болезнь
- Гепато-ренальный синдром
4) Метаболические расстройства
= подагра
= СД
= нефрокальциноз
= оксалурия
5) Опухоли
- первичные опухоли мочевой системы
- метастазы опухолей в органы мочевой системы
- паранеопластическая нефропатия
6) Заболевая нижних мочевыводящих путей
- воспалительные заболевания
- ДГПЖ
- инородные тела
Наиболее часто: АГ, ХСН, инфекционный эндокардит
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОАМ ЦВЕТ МОЧИ
| Цвет | Причина | Заболевание | Влияние лекарственных препаратов |
| Бледный | Сильное разведение, низкая плотность | СД, ХСН | Диуретики |
| Белый | Хилурия | Жировое перерождение, распад почечной ткани, шистосомоз | Рыбий жир |
| Тёмно-жёлтый | Повышение концентрации желчных пигментов | Олигурия при экстраренальных потерях (рвота, дарея), лихорадка | Аскорбиновая кислота |
| Красный | Эритроцитурия Гемоглобинурия Миоглобинурия Порфиринурия Уратурия | Нефролитиаз, травма, инфекция почек, гломерулонефрит | Свекла, вишня, ежевика, амидоирин, фенолфталеин |
| Мясных помоев | Изменённые эритроциты | Гломерулонефрит | |
| Оранжевый | Уратурия | Мочекислый инфаркт у новорождённых после рифампицина | |
| Тмно-коричневый | Уробилиноген | Гемолитическая анемия | |
| Чёрный | Гемоглобинурия | Острая гемолитическая анемия, алкаптопурия, меланосаркома | |
| Зелёный | Билирубинурия | Механическая желтуха | |
| Зеленовато-бурый | Билирубинурия, уробилиногенурия | Паренхиматозная желтуха | Ревень |
| Голубой | Индикан | Индиго |
|
|
УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МОЧИ
В норме 1010 – 1030, нарушения: гипостенурия – снижение, изостенурия – постоянный, изогипостенурия – постоянное снижение
РН МОЧИ
| Реакция мочи | Причины |
| Кислая | Перегрузка мясной пищей, диабетическая кома, гломерулонефрит |
| Слабокислая | Норма |
| Постоянно кислая | Выпадение уратов |
| Нейтральная | Границы нормы |
| Щелочная | Овощная диета, щелочные минеральные воды, рвота, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, дистальный тубулярный ацидоз, гипокалиемия |
| Постоянно щелочная | Фосфатные камни |
ПРОТЕИНУРИЯ
1. Физиологическая – у практически здоровых лиц после физической или эмоциональной нагрузки, потребления большого количества мясной (белковой) пищи, при наличии поясничного лордоза
- в разовой порции до 0.033 г/л
- в суточной – 50-100 мг/сутки
2. Преходящая – при лихорадочных состояниях, заболеваниях головного мозга
Увеличивают протеинурию:
· лихорадка
· стресс
· физическая нагрузка
· введение норадреналина
Степень протеинурии:
v в норме до 150 мг/сутки
v незначительная (следовая) – до 1 г/сутки
|
|
v умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сутки
v выраженная (значительная) – свыше 3 г/сутки
Виды протеинурии:
Ø почечная (ренальная) и непочечная (пре- и постренальная)
Ø постоянная и преходящая (транзиторная)
Ø селективная и неселективная
Ø гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая)
ЛЕЙКОЦИТУРИЯ
Изолированная лейкоцитурия (больше 6-8 лейкоцитов в поле зрения) является свидетельством активного воспаления нижних, реже верхних мочевых путей
Ничипоренко – 2.5*106/л
Каковский-Аддис – 4*106/сутки
Причины:
= инфекции полостной системы почек (пиелонефрит)
= инфекции нижних МВП (циститы, уретриты, простатиты)
ГЕМАТУРИЯ
n Микрогематурия
n Макрогематурия
В норме в ОАМ эритроцитов нет, у женщин допускается 1-2 эритроцита в 1 поле зрения, у мужчин 1 в 2-3 полях зрения
Ничипоренко – 1*106/л
Каковский-Аддис – 2*106/сутки
Причины:
= гломерулонефрит
= мочекаменная болезнь
= опухоли почек, МВП
= пиелонефрит
= васкулиты
= урологическая патология (поликистоз почек, аномалии строения)
ЦИЛИНДРУРИЯ
В норме нет
· Гиалинвые
· Зернистые
· Восковидные
· Эритроцитарные
· Лейкоцитарные
· Пигментные
КРИСТАЛЛЫ
- оксалаты – «конверты»
- фосфаты – «крышки гробов»
- цистин – шестиугольные, «стоп-сигнал»
Овальные жировые тельца – при нефротическом синдроме, «мальтийский крест»
Диагностические критерии ОГН:
1. Анамнез (связь с перенеснной стрептококковой инфекцией, заболевание через 10-14 дней)
2. Клиника (отёки, повышение АД, боли в пояснице, макрогематурия, «мясные помои»)
|
|
3. Инструментальные исследования – увеличение размеров почек и симметричность поражения (УЗИ, РРГ, рентгенография почек)
4. Повышение титра АСЛ-О в крови
5. Мочевой осадок – преобладание гематурии (макро- или микро-), изменённые эритроциты
6. Эритроцитарные цилиндры
7. Протеинурия различной степени выраженности 0.066 до 3.5 г/л и выше
8. Гиалиновые цилиндры
Диагностические критерии ХГН:
1. Анамнез (изменения в ОАМ более 15 лет)
2. Клиника (отёки, повышение АД)
3. Мочевой осадок (как ОГН) + снижение удельного веса мочи (изостенурия, гипостенурия)
4. При инструментальных методах – уменьшение размеров почек
Диагностические критерии амилоидоза:
1) Анамнез (хронические воспалительные заболевания, наследственность)
2) Клиника (системность поражения, увеличение размеров печени, селезёнки, почек
3) Лабораорные данные (значительное увеличение СОЭ, диспротеинемия)
4) Мочевой осадок
- преобладание протеинурии
- гиалиновые цилиндры
- может быть эритроцитурия, лейкоцитурия
Диагностические критерии хронического пиелонефрита:
1. Анамнез (наличие урологической патологии)
2. Клиника (боли в пояснице, чаще односторонние, дизурические явления)
3. Лабораторные данные (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево)
4. Инструментальная: УЗИ, РРГ, КТ
5. Мочевой синдром
- лейкоцитурия (пиурия)
- микропротеинурия
- бактериурия (больше 100 микробных тел в 1 мл3
- преднизолоновый тест
ВТОРИЧНЫЕ НЕФРОПАТИИ СКВ
1) Клиника (системность поражения: сердце, кожа, лёгкие, нервная система)
2) Лабораторные данные (иммунологические изменения – LE-клетки, ANA, анти-ДНК антитела)
3) Мочевой синдром
- преобладание гематурии – изменнные эритроциты
- эритроцитарные цилиндры
- протеинурия различной степени выраженности от 0.066 до 3.5 г/л
- гиалиновые цилиндры
Мочевой синдром
| Острый гломерулоефрит | Хронический гломерулонефрит | Хронический пиелонефрит | Амилоидоз | Люпус-нефрит | |
| Удельный вес | Норма, повышен | Норма, снижен | Норма, снижен | Норма | Норма |
| Белок | + + | + + + | + | + + + | + + + |
| Эритроциты | + + + | + + + | + | + | + + |
| Лейкоциты | + | + | + + + | + | + |
| Бактерии | -- | -- | + + + | -- | -- |
| рН | Кислая | Кислая | Щелочная | Кислая | Кислая |
Дополнительные методы диагностики:
Ø КТ
Ø ЯМР
Ø Ангиография
Ø Биопсия
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
Непочелович А.П. Диагностика и лечение внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007г.