ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Ураков Ирек Ахмедьянович, 48 лет.
Клинический диагноз
Основной: Термический ожог (контактный) II/6%, IIIа/5%, IIIб/6%, IV/8% ст (IIIб- IV/14%) головы, лица, шеи, области правого плечевого сустава, туловища. Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции.
сопутствующий: нет
осложнения: нет
Хасанов А.Р.
группа 510
Время курации с 11.01.16 по 20.01.16
Оренбург 2016г.
Дата и час травмы:06.11.15, 1140.
Дата и час поступления: 12.11.15, 1128.
Кем направлен пострадавший: ЦРБ г. Гай
Домашний адрес: г. Гай, п. Халилово ул. Дзержинского 6
Профессия – инвалид III гр.
Диагноз, установленный направившим учреждением: Термический ожог IIIст.
Клинический диагноз
основной: Термический ожог (пламенем) II/6%, IIIа/5%, IIIб/6%, IV/8% ст (IIIб- IV/14%) головы, лица, шеи, области правого плечевого сустава, туловища. Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции.
сопутствующий: нет
осложнения: нет
Данные обследования
Время осмотра 11.01.16., 1149.
Жалобы на момент курации: на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, правогоо плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища справа
Анамнез заболевания:
06.11.15 со слов больного получил ожог в быту. Лечился в ЦРБ г. Гая, после консультации переведен в ожоговое отделение.
Первичные ощущения: резкая, интенсивная боль в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища справа.
Помощь, оказанная бригадой СМП: Sol. Ketoroli 3% - 1 ml в/в.
Анамнез жизни:
Родился 06.07.1967г. рос и развивался согласно возрасту. Учился в школе, окончил профессиональное училище. Работает электриком. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Непереносимость медикаментов не отмечает. От столбняка привит. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: периодически употребляет алкоголь.
|
|
Объективное исследование
Общий осмотр.
Общее состояние тяжелое. Положение вынужденное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Масса 60 кг, рост 173см.
Кожный покров. Обычного цвета, сухой, тургор снижен. Высыпаний нет. На коже живота продольный рубец. Температура тела 37,40с.
Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Отеков нет. Поверхностная венозная сеть не просматривается.
Лимфатические узлы доступные для пальпации безболезненны, подвижны, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Органы дыхания. Дыхание носовое, свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпа-ции безболезненна, эластична. Перкуторно – звук ясный легочный по всем отделам. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы кровообращения. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./мин. Шумов нет. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Границы сердца перкуторно не рас-ширены. Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст.
Органы пищеварения. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Состояние зубов хорошее. Язык чистый, розовый, не увеличен. Живот симметричный, ровномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена. Перкуторно: печень по Курлову 12*11*10 см, селезенка 4*8см, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается перистальтика. Стул в норме.
|
|
Органы мочеполовой системы. Поясничная область без изменений. Почки не пальпируются. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеис-пускание свободное и безболезненное. Отеков нет.
Неврологический статус. Сознание ясное. Ориентировка не нарушена. Состояние черепно-мозговых нервов: лицо симметричное; зрачки нормальных размеров, симметричны, реагируют на свет; язык расположен по средней линии; слух, речь и глотание не нарушены. Движения в конечностях в полном объеме за исключением левой руки(из-за ожоговой раны). Сила и тонус мышц в норме. Сухожильные рефлексы в пределах нормы. Патологических рефлексов нет.
Костно-суставная система. Осанка нормальная, ось конечностей нормальная. Суставы обычной формы, хорошо контурируются, безболезненны при пальпации и движениях. Кожа над суставами без изменений. Выпота в области суставов нет. Тонус и сила мышц конечностей в норме. Разницы по длине между конечностями нет. Амплитуда движений в суставах нижних конечностей одинакова. Амплитуда движений в суставах верхних конечностей резко оличается: объем пассивных и активных движений левой руки в пределах нормы, а подвижность правой руки ограничена (ожоговая рана области правого плечевого сустава и правого плеча).
Описание поврежденной области
Локальный статус на момент поступления: Ожоговые раны головы, лица, шеи, представлены участками с островками эпителия и эпидермальными пузырями, заполненными серозной жидкостью. Ожоговые раны области правого плечевого сустава, правого плеча, туловища представлены струпом темно-коричневого цвета, с островками эпителия. Общая площадь ожоговой раны 25%.
Локальный статус на момент осмотра (на перевязке): ожоговая рана туловища передней и задней поверхностей грудной клетки имеет границы красного цвета. Трансплантат лежит хорошо. На шее, лице и передней области плеча края раны белесоватого цвета, трансплантат лежит хорошо. На задней области плеча ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета.