Основные осложнения гломерулонефрита, их патогенез, распознавания, профилактика и лечение.

• Сердечная недостаточность обусловленная перегрузкой сердца в условиях высокого АД и задержки жидкости. (атрериальная гипертензия, синдром поражения миокарда-неспецифич.миокардит->ХСН. ЛЕЧЕНИЕ: При острой левожелудочковой недостаточности назначают мочегонные средства (внутривенное введение фуросемида).

• Энцефалопатия (эклампсия) - судорожные припадки с потерей сознания. Отмечают крайне редко в связи с ранним применением дегидратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастания отеков и при высоком АД. После спинномозговой пункции приступ прекращается. Это дает основание полагать, что в его этиологии имеет значение повышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во время приступа возникает острая потеря зрения при существовании только умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зрение полностью восстанавливается. (когнитивные, мочевой синдром, геморрагический диатез, снижение кальция и повышение калия=>метаболический ацидоз и анурия). Л: внутривенно вводят сульфат магния, диазепам или дроперидол. Одновременно можно провести кровопускание (300-500 мл), а также спинномозговую пункцию (если остальные назначения не дают отчетливого эффекта).

• Почечная недостаточность, протекающая по типу острой, характеризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Это осложнение, как правило, успешно ликвидируют. Л:гемодиализ.

• При острой левожелудочковой недостаточности назначают мочегонные средства (внутривенное введение фуросемида).

Острый пиелонефрит: эпидемиология, этиология, патогенез, классификация, распознавание, профилактика и лечение. –поражение чашечно-лоханочной системы почек, обусловленное попаданием в них инфекционных агентов. ЭТИОЛ: чаще грамтрицательные энтеробактерии кишечные, стрепто и стафилококки.

Симптомы: односторонние боли в пояснице по типу поч.колики. Мочевой (лейкоцитурия-нейтрофилы, бактериурия, протеинурия не больше 1 г/сут. Гематурия(МКБ,уретрит). Инфекционно-воспалительный (лихорадка, интоксикация, ОАК-лейкоцитоз, повышение соэ, лейкоформула влево). ЛЕЧЕНИЕ: Широко используются пенициллин в суточной дозе 4-6 млн ЕД (в тяжелых случаях - до 8-12 млн ЕД и более), оксациллин, ампициллин, метициллин. При смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначают в оптимальных дозах эритромицин, цепорин, кефзол. При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты - нистатин, леворин, а также витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил. ПРОФИЛАКТИКА: В связи с большой частотой рецидивов острого пиелонефрита и в целях предупреждения перехода его в хронический необходимо проводить повторные курсы противомикробной терапии в условиях стационара либо длительно амбулаторно (не менее 6 месяцев). При этом рекомендуется чередовать антибиотики с сульфаниламидами, в том числе пролонгированного действия, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, 5-НОК и др

Хронический пиелонефрит: эпидемиология, этиология, патогенез, классификация, распознавание, профилактика и лечение. ЭТИОЛ: 1. Своевременно нераспознанные и неустраненные причины нарушений оттока мочи 2. Неправильное или недостаточное по длительностилечениеострого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиело­нефрит. 4. Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источ­ником инфицирования почек.5. Иммунодефицитные состояния. РАСПОЗНАВАНИЕ: Симптомы: односторонние боли в пояснице по типу поч.колики. Мочевой (лейкоцитурия-нейтрофилы, бактериурия, протеинурия не больше 1 г/сут. Гематурия(МКБ,уретрит). Инфекционно-воспалительный (лихорадка, интоксикация, ОАК-лейкоцитоз, повышение соэ, лейкоформула влево). ПРОФИЛ: Профилактика обострений хронического пиелонефрита слагается из соблюдения общегигиенических мер, правильного питания, обеспечения больных достаточным количеством витаминов, предупреждение интеркуррентных инфекций, повторных ежемесячных 10-дневных курсов антимикробных средств. Антибактериальное лечение должно проводиться на основании данных о чувствительности флоры мочи.

Нефротический синдром: патогенез, нозология, опорные признаки, принципы лечения. - неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в массивной протеинурии (5 г/сут и более), нарушениях белково-липидного и водно-солевого обмена. Эти нарушения проявляются гипоальбуминемией, диспротеинемией (с преобладанием (Хд-тобулинов), гиперлипидемией, липидурией, а также отеками до степени анасарки с водянкой серозных полостей. ПРИЧИНЫ: вторичное иммунновоспалительное поражение собственно почек, (хронический гломерулонефрит) возникающее вследствие большинства заболеваний почек особенно иммунной природы, а также под воздействием многих химических и токсических факторов, тромбозах почечных вен, сердечной недостаточности, диабетическом нефросклерозе, отторжении почечного трансплантанта. ПАТОГЕНЕ: возникает из-за повреждения почечного фильтра и хар-ся гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками. ИЗ-за увеличения проницаемости поч.фильтра в просвет капсулы фильтруются низкомолекулярные альбумины=> снижение их концентрации в плазме, вызывая гипопротеинемию и выделению их с мочей. Т.к. теряются альб, а глоб задерживаются=> диспротеинемия. Из-за снижения белков плазмы снижается онк давление => отеки. Из-за нарушения белкового обмена в печени увеличиваются ЛПВП =>гиперлипидемия и лимидурия.

СИМПТОМЫ: Клинико - лабораторный комплекс. 1. Выраженные почечные отеки и как следствие уменьшение диуреза. 2. Гипо- и диспротеинемия 3. Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия. Гиперпротеинурия, (3.5 г белка/1.75 м2 за сутки).

ЛЕЧЕНИЕ:

Хроническая почечная недостаточность: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, профилактика и лечение. ЭТИОЛ: - гломерулонефрит, тубулярный интерстициальный нефрит, сахарный диабет 1 типа.

1стадия(латентная): проявление основного заболевания+креатинин 200 мкм/л, клуб.фильтр 50 мл/мин. Может быть никтурия, гипостенурия-выделение мочи низкого удельного веса.

2.Азотемическая. повышается креатинин 70 микромоль/л. СИМП: слабость, сонливость, снижение внимания, головные боли, судороги-повышения калия крови, нарушение сердечного ритма, синдром арт.гип; дисп.синдром; кожа бледная, сухая, иногда кожный зуд. Мочевой синдром(цилиндр, протеин, гипоизостенурия). Скорость клубочковой фильтрации(СРК)- 10-50 мкм/л.

3.Уремическая(остается 50 % нефронов. СРК меньше 5, креатинин больше 70.

МКБ: эпидемиология, определение, этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика. (уролитиаз) - заболевание, которое проявляется образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы (мочеточники, мочевой пузырь). Это биофизический феномен, в результате которого в моче, особенно при высокой её плотности, происходит образование кристаллов, их агрегация и рост, приводящее к формированию камней, что в конечном итоге ведёт к нарушению структуры и функции органов мочевыделения.конкременты в чашках и лоханках. ЭТИОЛ: инф, нарушение обмена мочевой к-ты, рарушение фосфорно-кальциевого обмена(гиперпаратиреоз), нарушение выведения мочи. КЛИНИКА: боли по типу поч.колики при обструкции мочеточника, моча-мясные помои,свежие эритроциты в осадке. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное. При микрокамнях-УРОЛИСАН, ультразвук. А если крупные- оперативно.

Почечная колика: причины, распознавание, неотложная помощь. - это острый болевой приступ, вызванный внезапным нарушением оттока мочи: чаще всего из-за ущемления камня в мочеточнике, реже – обтурации сгустком крови, гноя почечной лоханки, мочеточника, еще реже – сдавление из вне и др. причины. КЛИНИКА: Острое начало; интенсивные схваткообразные боли в поясничной области, животе с иррадиацией вниз по ходу мочеточника, в пах, половые органы. Типично беспокойное поведение больного: мечется в постели в поисках положения, облегчающего боль. Слабость. Рефлекторная тошнота, рвота. Дизурия: частое, болезненное мочеиспускание малыми порциями. Положительный симптом поколачивания и болезненность в мочеточниковых точках на стороне поражения. После приступа в моче – протеинурия, эритроцитурия. Иногда – присоединение инфекции верхних мочевых путей (озноб, гипертермия), т. е. осложнение почечной колики острым пиелонефритом.

НЕОТЛ:

1. Тепловые процедуры (теплая ванна, грелки на поясничную область, живот).

2. Но-шпа (дротаверина гидрохлорид): 2% раствор 2-4 мл внутримышечно или в/в.

3. Спазмалгон 5 мл в/м медленно (при отсутствии - анальгин 50% раствор – 1 - 2 мл + папаверина гидрохлорид 2% 1-2 мл).

4. Платифиллин: 0.2% - 1 мл подкожно.

5. При отсутствии эффекта – наркотические анальгетики (трамадол, промедол и др.), экстренная госпитализация в хирургическое или урологическое отделение.

6. При осложнении почечной колики острым пиелонефритом – госпитализация без попыток проведения вышеуказанного лечения. Тепловые процедуры противопоказаны.

Острая почечная недостаточность: этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь. ОПН – синдром, развивающийся в результате нарушения процессов (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальциевой секреции, канальциевой реабсорбции, концентрационной способности почек) и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного равновесия и кислотно-основного равновесия.

ЭТИОЛ: ** Преренальная ОПН: тяжелые обширные операции, особенно у ослабленных больных или у пациентов пожилого возраста; травмы, сопровождающиеся болевым шоком и гиповолемией; сепсис; массивная гемотрансфузия; обширные ожоги; неукротимая рвота; бесконтрольный прием мочегонных препаратов; тампонада сердца.

**Ренальная ОПН: острый гломерулонефрит; острый канальцевый некроз; ревматические поражения почек; болезни крови; отравление солями ртути, меди, кадмия, ядовитыми грибами, органическими удобрениями; злокачественная артериальная гипертензия; волчаночный нефрит; бесконтрольный прием препаратов из группы сульфаниламидов, противоопухолевых препаратов, аминогликозидов, НПВП.

**Постренальная ОПН: двухсторонняя обструкция мочеточников конкрементами, сгустком крови; уретрит и периуретрит; опухоли мочеточников, простаты, мочевого пузыря; длительное сдавление мочеточников при травме, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

КЛИНИКА:

** Начального действия фактора. При всех формах ОПН в начальный период заболевания на первый план выступают нарушения гемодинамики, иногда с выраженным снижением АД. * *Олигоанурическая Очень быстро развивается недостаточность функции почек, уменьшается или вовсе прекращается мочевыделение. Это приводит к нарастанию количества азотистых шлаков, нелетучих кислот и других катаболитов в крови. В моче: протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия – небольшая. Больные жалуются на слабость, потерю аппетита, головную боль, нарушение сна в ночное время при сонливости днем. Появляются тошнота и рвота. По мере нарастания азотемии увеличивается апатия, рвота становится чаще, рвотные массы приобретают запах аммиака. Период олигоанурии продолжается в среднем около 2 недель, хотя никогда нельзя предсказать, когда начнется нарастание диуреза. Олигоанурическая стадия может закончиться смертью больного или его выздоровлением.

** Период восстановления диуреза ( фаза начального диуреза (500 -1800 мл в сутки) и фаза полиурии). Восстанавливается клубочковая фильтрация, но с опозданием восстанавливается канальцевая реабсорбция. Симптомы обусловлены потерями электролитов и дегидратацией (внеклеточной, клеточной, общей). Внеклеточная дегидратация: слабость, сухость кожи и языка, нет жажды (!), снижено систолическое АД, нитевидный пульс, спавшиеся вены, снижен тонус глазных яблок, нет аппетита, тошнота, рвота, гипонатриемия, гипохлоремия, признаки сгущения крови (повышены гемоглобин, эритроциты, гематокрит). Клеточная дегидратация: тяжелое общее состояние, резкая слабость, мучительная (!) жажда, выраженная сухость кожи и слизистых, снижено АД, повышение температуры тела (!), значительное уменьшение веса, неврологические расстройства (!) (сонливость или беспокойство, галлюцинации, психозы), натрий крови может быть и сниженным, но чаще повышен. В ОАК – гипохромная анемия. В ОАМ: снижена плотность, много эритроцитов, цилиндров, белка, эпителиальных клеток.

**Период выздоровления – с момента нормализации диуреза, уровня мочевины и креатинина крови. Длится чаще 3-12 месяцев.

ЛЕЧЕНИ: Начальный период. Устранение этиологического фактора.

1. При шоке любой этиологии – восполнение объема циркулирующей крови (внутривенно капельно реополиглюкин до 1200 мл, полиглюкин до 1000 мл, раствор альбумина до 200 мл, свежезамороженная плазма до 400 мл), стимуляторы сердечной деятельности (предпочтителен допамин внутривенно капельно очень медленно, т. к. еще стимулирует дофаминовые рецепторы в почках, увеличивая при этом почечный кровоток), преднизолон (только при доказанном аллергическом компоненте в этиологии основного заболевания: острый гломерулонефрит, системный васкулит, массивный гемолиз…).
2. При коллапсе, связанном с большой потерей жидкости из-за обильной рвоты, поноса – внутривенно капельно кристаллические растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.)
3. При травматическом шоке – обезболивание, антигистаминные препараты, хирургическое лечение.
4. При нефротоксической ОПН – гемодиализ, гемосорбция, унитиол внутримышечно.
5. При ренальной форме ОПН – лечение заболевания почек.
6. При постренальной форме ОПН – нефростомия.
7. При ОПН на фоне сепсиса – интенсивная антибиотикотерапия

Диуретическая терапия – при нормальном АД и объеме циркулирующей крови: маннитол 1 г на 1 кг веса (10-20% раствор в 5% растворе глюкозы внутривенно капельно) (в первые часы ОПН), фуросемид (лазикс) внутривенно медленно (до 3 г в сутки).

Олигоанурический период. Лучший метод лечения – гемодиализ.

1. Диета с преимущественным содержанием углеводов и жиров, не менее 1500-2000 кКал в сутки, содержание белка меньше 20 г в сутки.
2. Учитывая высокий риск гипергидратации, оптимальное количество назначаемой жидкости = объем потерь воды с мочой и калом + 400 мл. Контроль веса.
3. Коррекция гиперкалиемии (приводит к нормализации и уровня натрия): исключить продукты, богатые калием (фруктовые соки, фрукты, картофель), внутривенно 20% раствор глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы), ионообменные смолы (внутрь Resonium A 15 г в сутки), при неэффективности – гемодиализ. Кратковременный эффект – от 10-20 мл 5 % раствора натрия хлорида или лактата.
4. Коррекция гипокальциемии – 20-40 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно.
5. Коррекция ацидоза: под контролем показателей КЩР – 4.2% раствор натрия гидрокарбоната. Можно – щелочные минеральные воды, промывание желудка, кишечника раствором соды.
6. При наличии инфекционных осложнений – антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, эритромицин, цефалоспорины).
7. Дезинтоксикационная терапия: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция, внутривенно капельно гемодез.

Период восстановления диуреза.

1. Диета без ограничений поваренной соли (можно есть сколько хочется), с достаточным количеством белков животного происхождения, фруктов (особенно богатых калием), овощей, но без острых раздражающих почки продуктов (можно стол №5).
2. Объем потребляемой жидкости равен объему выделенной жидкости (кипяченая вода, разведенные фруктовые соки, маломинерализованные минеральные воды, компоты).
3. Лечение внеклеточной дегидратации: 2 г соли внутрь на каждый литр выделенной мочи, внутривенно капельно до 2-3 л в сутки 0.9% раствора натрия хлорида, внутривенно капельно раствор альбумина, плазма. Учитывая наличие клеточной гипергидратации, можно чередовать 10% раствора натрия хлорида (50-100 мл) и 20% раствор глюкозы (500 мл).
4. Лечение клеточной дегидратации: пить воды столько, сколько хочется, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы 3-5 л в сутки.
5. Лечение общей дегидратации: внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, с последующим добавлением 0.9% раствора натрия хлорида. Противопоказаны гипертонические и коллоидные растворы.
6. Коррекция электролитных нарушений (особенно в полиурическую фазу). Для лечения гипокалиемии – на 1 л выделенной мочи 1 г калия хлорида, для лечения гипонатриемии – на 1 л выделенной мочи 2 г натрия хлорида.
7. Лечение анемии: препараты железа, рекомбинантный эритропоэтин. При гемоглобине ниже 50 г/л – эритроцитарная масса.

Период выздоровления – диспансерное наблюдение (контроль мочевины, креаринина, электролитов, ОАК, суточного диуреза), лечение основного заболевания, постепенное расширение диеты.