КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
СКАРЛАТИНА У ДЕТЕЙ
1. Содержание:
| Пункт | Название раздела | страница |
| Содержание | ||
| Код протокола | ||
| Дата разработки/пересмотра протокола | ||
| Пользователи протокола | ||
| Категория пациентов | ||
| Шкала уровня доказательности | ||
| Определение | ||
| Классификация | ||
| Диагностика и лечение на амбулаторном уровне | ||
| 9.1 | Диагностические критерии постановки диагноза | |
| 9.2 | Диагностический алгоритм | |
| 9.3 | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований | |
| 9.4 | Тактика лечения | |
| 9.5 | Показания для консультации специалистов | |
| 9.6 | Профилактические мероприятия: | |
| 9.7 | Мониторинг состояния пациента | |
| 9.8 | Индикаторы эффективности лечения | |
| Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации | ||
| 10.1 | Показания для плановой госпитализации | |
| 10.2 | Показания для экстренной госпитализации | |
| Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи | ||
| 11.1 | Диагностические мероприятия | |
| 11.2 | Медикаментозное лечение | |
| Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию | ||
| Диагностика и лечение на стационарном уровне | ||
| 13.1 | Диагностические критерии на стационарном уровне | |
| 13.2 | Диагностический алгоритм | |
| 13.3 | Перечень основных диагностических мероприятий | |
| 13.4 | Перечень дополнительных диагностических мероприятий | |
| 13.5 | Тактика лечения | |
| 13.6 | Показания для консультации специалистов | |
| 13.7 | Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации | |
| 13.8 | Индикаторы эффективности лечения | |
| Медицинская реабилитация | ||
| Паллиативная помощь | ||
| Сокращения, используемые в протоколе | ||
| Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных | ||
| Указание на отсутствие конфликта интересов | ||
| Список рецензентов | ||
| Условия пересмотра протокола | ||
| Список использованной литературы |
2.Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | |
| А38 | Скарлатина | – |
3.Дата разработки протокола: 2016 год.
4. Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи.
5.Категория пациентов: дети.
6. Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
7. Определение: [1,2]
Скарлатина – острое инфекционное заболевание, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А (Str. pyogenes), характеризующееся симптомами общей интоксикации, острым тонзиллитом, регионарнымлимфаденитом, мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне кожи с последующим шелушением.
8. Классификация: [1,2,4]
(В.Ф. Учайкин,Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева, 2011 год)
| Тип | Тяжесть | Течение | По характеру осложнений |
| Типичные; Атипичные формы: · Стертая (без сыпи); · Гипертоксическая; · Геморрагическая; · Экстрафарингеальная (раневая, ожоговая). | · легкая; · среднетяжелая; · тяжелая. | · гладкое; · негладкое (с аллергическими и септическими осложнениями) | · инфекционно-аллергического типа (нефрит, синовит, простойлимфаденит); · гнойные (гнойный артрит,лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, мастоидит). . |
9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,3,4,5,6]
Диагностические критерии
Жалобы:
• повышение температуры тела;
• боль в горле;
• головная боль;
• слабость, вялость, недомогание;
• высыпания на коже.
Анамнез:
•контакт с больнымскарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции за 2-7 дней до появления симптомов заболевания;
• острое начало;
•боль в горле (ангина);
•наличие регионарного лимфаденита и появление к концу 1-го или на 2-й день сыпи.
Физикальное обследование:
· интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела);
· Ангина — постоянный симптом типичной скарлатины, для которой характерна яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной и некротической;
· синдром регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных, углочелюстных лимфоузлов);
· сыпь характеризуется отсутствиемфеномена«подсыпания»: появление и распространениесыпи проходит в течение нескольких часов,новые элементы в последующем не появляются;Сыпь при скарлатине появляется в первые 2 дня болезни, по характеру она мелкоточечная, расположена на гиперемированном фоне, сгущаясь в местах естественных складок, на боковых поверхностях туловища. Наиболее густо сыпь располагается на лице в области щек, оставляя резко бледным носогубный треугольник (симптом Филатова). Иногда наряду с мелкоточечной сыпью имеют место мелкие петехиальные элементы, а также появление в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью (так называемая милиарная сыпь). При тяжелых формах скарлатины сыпь может быть не только обильной, но и пятнисто-папулезной или геморрагической, иметь цианотичный вид. Обычно сыпь держится 3—7 дней, а затем исчезает, не оставляя пигментации. После ее исчезновения наблюдается шелушение кожи от мелкого отрубевидного в области шеи, мочек ушей до крупнопластинчатого на ладонях, пальцах рук и ног.
· симптом Пастиа—темно-красная или буроватая окраска кожных складок (например, в области локтевых сгибов) при скарлатине в периоде высыпания и в первые дни после отцветания сыпи;
· симптом Румпель-Лееда и Кончаловского—при механическомвоздействии на коже появляются петехии;
· симптом «малиновый язык» — в первые дни заболевания у детей наблюдается выраженная обложенность языка густым серо-желтым налетом. Начиная с 3—4-го дня болезни происходит постепенное очищение с краев и кончика языка от налета, в результате чего обнажается гипертрофированный сосочковый слой. Язык становится ярко-красного цвета, что делает его похожим на ягоду малины (симптом «малиновый язык»). Этот симптом держится в течение 1—2 недель;
· симптом «белый дермографизм»—токсины бета-гемолитического стрептококка специфически действуют на вегетативную нервную систему, что проявляется повышением тонуса симпатической нервной системы в первые 7 дней болезни (симпатикус-фаза) с последующей сменой повышения тонуса парасимпатической системы на 2-й неделе заболевания (вагус-фаза). Одним из клинических проявлений повышения тонуса вегетативной нервной системы является симптом «белый дермографизм», возникающий в результате спазма или паралитического состояния периферических сосудов;
· симптом «скарлатинозное сердце» —изменения со стороны сердца при скарлатине развиваются чаще всего на 2-й неделе заболевания и характеризуются небольшим расширением границ относительной тупости сердца влево, появлением нечистоты или систолического шума на верхушке и 5-й точке, склонностью к брадикардии. При углубленном исследовании обнаруживаются экстракардиальные причины (токсическое влияние на проводниковую систему сердца), в пользу чего свидетельствует быстрое исчезновение клинических симптомов по окончании «вагус-фазы». При длительном сохранении данной симптоматики (с 3—4 недели) можно заподозрить инфекционный миокардит как осложнение скарлатины.
Критерии оценки степени тяжести заболевания
по клиническим признакам [1,2,3,4,5,6].
| Признак | Характеристика признака | ||
| Легкая степень тяжести (80-90%) | Средняя степень тяжести (10-20%) | Тяжелая степень тяжести (0,5%) | |
| Начало заболевания | Острое | Острое | Острое |
| Выраженность и длительность интоксикационного синдрома | Легкой выраженности, 1-3 дня | Умеренной выраженности, 5-7 дней | Резко выражен, 5-14 дней |
| Выраженность и продолжительность лихорадки | Повышение температуры до 38,00С, 1-3 дня | Повышение температуры 38,00 -39,00С, 3-5 дней | Повышение температуры более 39,00С, 5 -14 дней. |
| Синдром поражения ротоглотки | Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба,развитие острого тонзиллита - фолликулярного, лакунарного | Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба, развитие острого тонзиллита – фолликулярного, лакунарного | Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба, развитие острого тонзиллита – фолликулярного, лакунарного, некротического |
| Степень гипертрофии небных миндалин | I степени | I-II степени | II-III степени |
| Степень увеличения лимфатических узлов | Переднешейные лимфоузлы до 1,0 см | Переднешейные лимфоузлы до 2,0-2,5 см; | Переднешейные лимфоузлы до 2,0-2,5 см; |
| Синдром экзантемы | Мелкоточечные элементы сыпи необильные, неяркие, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, исчезающие к 3-4 дню | Мелкоточечные элементы сыпи на гиперемированном фонекожи, симптом Пастиа, симптом Румпель-Лееда и Кончаловского, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, бледный носогубный треугольник (симптом Филатова), исчезающие к 5-6 дню | Мелкоточечные элементы сыпи на гиперемированном фонекожи обильные, ярко выраженные, в естественных складках кожи, на боковых поверхностях туловище сыпь более насыщена. Симптомы Пастиа, симптом Румпель-Лееда и Кончаловскоговыражены гораздо более ярко. |
| Обратное развитие симптомов | Через 5-7 дней | Выздоровление к 14-21 дню | Клинические симптомы сохраняются более 2-4 недель |
| Осложнения | Не бывают | Редко | Имеются |
Атипичные формы:
Стертые (легчайшие) - со слабой и кратковременной выраженностью клинических симптомов болезни, в т.ч. с отсутствием сыпи, которые могут диагностироваться только в очаге скарлатины.
Экстрафарингеальные - раневая, ожоговая, при которых отсутствуют симптомы ангины, но сыпь насыщеннее в месте входных ворот инфекции.
Геморрагическая и гипертоксическая (с развитием ДВС-синдрома и инфекционно-токсического шока).При геморрагической форме состояние больных тяжелое за счет интоксикационного и геморрагического синдромов. Отмечаются множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в анализах мочи у таких больных выявляется гематурия. В клинике гипертоксических и злокачественных форм преобладают симптомы интоксикации, изменения со стороны нервной системы в виде гиперестезии, судорожной готовности и судорог. Эти формы могут привести к летальному исходу.
· Осложнения: [ 1,2,3,4,5,6,7 ]
· инфекционно-аллергического характера (нефрит, синовит, простой лимфаденит);
· гнойные (гнойный артрит, лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, мастоидит).
· Лабораторные исследования: [5,6,7]
ОАК:
· в легкой степени тяжести: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;
· средняя степень тяжести: выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
· тяжелая степень тяжести: резко выраженный лейкоцитоз,нейтрофилез,ускорение СОЭ.
ОАМ:
· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах).
· Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);
· Серологический метод (РПГА, РА- нарастание титров антител к стрептококковым антигенам - М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину-О.
· Бактериологической метод диагностики- ростбета-гемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар.
Инструментальные исследования:
· рентгенограмма придаточных пазух (при синуситах, мастоидитах);
· УЗИ почек (при нефритах);
· ЭКГ (при подозрении поражения сердечно-сосудистой системы).
2) Диагностический алгоритм: [1,2,3,4]
| • острое начало заболевания с лихорадки,интоксикационного синдрома (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела); · с первого дня болезни появление болей в горле (ангина), мелкоточечной сыпи по всему телу. |
| · поражения ротоглотки -отграниченная дужками гиперемия слизистой («пылающий зев»), острый тонзиллит - катаральный, фолликулярный, лакунарный или некротический; · «малиновый язык» · регионарный лимфаденит (увеличение подчелюстных и переднешейных лимфоузлов); · мелкоточечная сыпь. |
| • Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, сгущение элементов сыпи в виде темно-красных полос в местах естественных складок, бледный носогубный треугольник (симптом Филатова) |
| Возможно скарлатина |
| да |
| Да |
| нет |
| Да |
| Нет |
| Нет скарлатины |
| Скарлатина |
| Экзантема необильная, неизмененный фон кожи, симптом Филатова отсутствуют, интоксикация. |
| Да |
| Скарлатина |
| Нет скарлатины |
| В анализе крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ. Положительные анализы: антитела класса М кβ-гемолитическому стрептококку(ИФА) |
3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований[1,2,3,4,7,8]
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза | |
| Псевдотуберкулез | Наличие симптомов интоксикации и сыпи | Бактериологическое исследование фекалий, мочи, слизи с задней стенки глоткина I. Pseudotuberculosis. | Мелкоточечная сыпь или мелкая пятнисто-папулезная сыпь, местами сгущающаяся и приобретающая синюшный оттенок кожи в области шеи, лица, кистей рук и стоп (синдром «капюшона», «перчатки», «носков»).Сыпь при псевдотуберкулезе может быть крупнопятнистой, геморрагической или по типу крапивницы, или узловатой эритемы, сопровождающейся зудом. Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов. Отсутствие гнойного тонзиллита. | |
| Краснуха | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Определение противокраснушных антител класса M в остром периоде заболевания. | Мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, слабо выраженный катаральный и интоксикационный синдромы, увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, контакт с больным краснухой. | |
| Энтеровирусная экзантема | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным (ЭВ) антигеном в начале болезни и через 2-3 недели; Кал на энтеровирусы методом ПЦР. | Сыпь локализуется на туловище, лице, редко - на руках, мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда - геморрагическая. Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение нескольких суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. На слизистой полости рта бывает энантема; одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является появление везикул на коже кистей, стоп и слизистой оболочки полости рта (рука- нога-рот). | |
| Стафилококковая инфекция | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Бактериологическое исследование на стафилококк из очага поражения. | Мелкоточечная экзантема может наблюдаться при стафилококковых заболеваниях. При этом заболевание протекает с высокой лихорадкой на фоне абсцесса, флегмоны, остеомиелита.Отличием стафилококковой инфекции является отсутствие бледного носогубного треугольника, малинового языка. | |
| Аллергическая сыпь | Наличие сыпи | Обследование на аллергены | полиморфная сыпь: пятнисто- папулезные и уртикарные элементы, сопровождающиеся зудом, без интоксикации, лихорадки, катаральных явлений. Появляются после контакта с потенциальным аллергеном (медикаменты, пищевой продукт и др.) | |
| Рецидивирующая эритема Фереоля - Бенье | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Обследование на аллергены | В анамнезе аллергия на лекарственные средства и прием медикаментов, наличие в анамнезе сведений о подобном заболевании. Появление мелкоточечной сыпи на 2-3 день болезни при нормализации температуры тела, обильное шелушение кожи сразу после исчезновения сыпи (при скарлатине шелушение начинается на 5-7 дней), выраженная эозинофилия. | |