Место регистрации: субъект Российской Федерации
| район | город | населенный пункт |
| улица | дом | квартира | тел. |
| 5. № школы | класс |
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
7. Проведенные профилактические прививки
8. Состояние здоровья:
| Диагноз: | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
9. Физическое развитие
10. Физкультурная группа
11. Рекомендуемый режим
12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника
М.П.
| “ | ” | года |
Начальник
информационно-методического отдела Е.А. Мокрецова
оборотная сторона ф. № 079/у
Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря
13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:
14. Перенесенные заболевания
15. Контакт с инфекционными больными
Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере
16. Общее состояние в динамике
| 17. Масса тела: при поступлении | при отъезде |
18. Динамометрия
19. Спирометрия
20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря
| “ | ” | года |
Справка подлежит возврату в детскую поликлинику. Бланкер.ру
Начальник
информационно-методического отдела Е.А. Мокрецова
| ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к положению об организации и проведении молодежного форума Кубани «Регион 93» |
Руководителю государственного казенного учреждения Краснодарского края «Центр патриотического воспитания молодежи Кубани»
И.С. Калинину
___________________________________
(ФИО заявителя)
дата рождения_______________________,
проживающего(ей) по адресу___________
____________________________________
контактный телефон _________________
Заявление о согласии
Субъекта на обработку его персональных данных
Я, __________________________________________, проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие государственному казенному учреждению Краснодарского края «Центр патриотического воспитания молодежи Кубани», расположенному по адресу: г. Краснодар, ул. Северная, 279, на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; сведения о месте жительства и номере телефона (домашний, мобильный, рабочий), копия документа удостоверяющего личность, в целях подготовки отчетной документации по расходованию бюджетных средств.
Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в государственном казенном учреждении Краснодарского края «Центр патриотического воспитания молодежи Кубани», ответственность за предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены «__» _______ 2018 г.
Настоящее согласие действует без ограничения его срока.
Согласие вступает в силу со дня его подписания.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«__» __________ 2018 г.
Начальник
информационно-методического отдела Е.А. Мокрецова
| ПРИЛОЖЕНИЕ № 6 к положению об организации и проведении молодежного форума Кубани «Регион 93» |
Руководителю государственного казенного учреждения Краснодарского края «Центр патриотического воспитания молодежи Кубани»
И.С. Калинину
___________________________________
(ФИО заявителя)
дата рождения_______________________,
проживающего(ей) по адресу___________
____________________________________
контактный телефон _________________
Заявление о согласии
несовершеннолетнего на обработку его персональных данных
Я, __________________________________________, проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие государственному казенному учреждению Краснодарского края «Центр патриотического воспитания молодежи Кубани», расположенному по адресу: г. Краснодар, ул. Северная, 279, на обработку персональных
данных моего (ей) сына (дочери) ___________________________________________________________________,
_____________________________________________ года рождения, а именно: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; сведения о месте жительства и номере телефона (домашний, мобильный, рабочий), копия документа удостоверяющего личность, в целях подготовки отчетной документации по расходованию бюджетных средств.
Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в государственном казенном учреждении Краснодарского края «Центр патриотического воспитания молодежи Кубани», ответственность за предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены «__» _______ 2018 г.
Настоящее согласие действует без ограничения его срока.
Согласие вступает в силу со дня его подписания.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«__» __________ 2018 г.
Начальник
информационно-методического отдела Е.А. Мокрецова
| ПРИЛОЖЕНИЕ № 7 к положению об организации и проведении молодежного форума Кубани «Регион 93» |
ПЕРЕЧЕНЬ
личного снаряжения участников
молодежного форума Кубани «Регион 93»
| 1. | Предметы личной гигиены. |
| 2. | Посуда (кружка, миска, ложка). |
| 3. | Нижнее белье (сменное). |
| 4. | Носки (сменные). |
| 5. | Спортивный костюм. |
| 6. | Закрытая обувь, в том числе спортивная (сменная). |
| 7. | Рубашка, майка или свитер с длинными рукавами (сменная). |
| 8. | Футболки, майки, шорты. |
| 9. | Плащ-дождевик. |
| 10. | Средство от комаров. |
| 11. | Средство от солнечных ожогов. |
| 12. | Фонарик. |
| 13. | Индивидуальный ремнабор: нитки, иголка, пуговицы, ножницы, шнурки. |
| 14. | Небольшой коврик для сидения на чем-либо. |
Начальник
информационно-методического отдела Е.А. Мокрецова