В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургических вмешательств: 1) некротомия, 2) рання некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственным или синтетической кожей - алло(гетеро)пластика и 3) отсроченная кожная пластика – после консервативного лечения и отторжения струпа.
Некротомия
Уменьшает сдавление подлежащих тканей, увеличивает дыхательную экскурсию при глубоких ожогах туловища. Показанием к ней являются циркулярные или захватывающие обширные поверхностные ожоги грудной клетки и конечностей. Операцию проводят в условиях перевязочной после премедикации и, как правило, она не требует дополнительного обезболивания. Техника ее выполнения следующая: скальпель в положении «писчего пера» под углом 70-80˚ подводят к обожженной поверхности, средний палец находится на расстоянии 3-5 мм от острия лезвия и тем самым ограничивает глубину первичного рассечения пораженных тканей. Повторным движением скальпеля первичный разрез углубляют до верхних слоев жизнеспособным тканей, что проявляется умеренной кровоточивостью. При правильно сделанной некротомии края разреза расходятся самостоятельно на ширину 1-2 см. Рассечение проводят на всем протяжении струпа. Расстояние между отдельными разрезами должно равняться 5-8 см. По возможности нужно избегать, а при необходимости с большой осторожностью проводить некротомию в местах проекции крупных сосудов. Некротомия может быть применена при длительно неотторгающемся ожоговом струпе. Рассечение ведет к усилению протеолитических и нагноительных процессов в подлежащих тканях, что способствует отторжению струпа. В этой ситуации разрезы производят перпендикулярно друг к другу на расстоянии 7-10 см.
Некрэктомия -
с закрытием раневого дефекта. Длительность самопроизвольного отторжения тканей составляет 20-35 дней, поэтому велика опасность развития различных осложнений, связанных с плазмопотерей, интоксикацией, развитием осложнений. Операция очень большая, может быть обильная кровопотеря. Ее целесообразно проводить в сроки 3-5 дней, т.к. на 5-6 сутки обычно развивается инфекция. Существует 2 способа удаления некротической ткани: 1) тангенциальный – ткани рассекаются до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляют поверхностные слои; 2) одномоментный – сразу иссекаются ткани до заведомо жизнеспособных.
После некрэктомии сразу закрывают раневой дефект или швами, или с помощью пластики местными тканями. Показания: 1) ожоги всей толщины кожи не более 10-20%, когда ресурсы здоровой кожи достаточны для одномоментной аутоплатики; 2) ожоги у пожилых; 3) ожоги кисти (снизить образование грубых рубцов).
В настоящее время большинство комбустиологов сочетает раннюю некрэктомию с аутодермопластикой. Методом выбора при лечении глубоких ожогов является отсроченная кожная пластика.
Этот метод применяется после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение кожной пластики возможно, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной флоры (обычно через 2-4 недели). Сейчас применяют следующие виды пластики: 1) пластика местными тканями (мобилизация краев раны, послабляющие разрезы, пластика встречными треугольниками); 2) свободная кожная пластика: а) пересадка цельного кожного лоскута; б) пересадка расщепленного кожного лоскута; в) метод Тирша.
В настоящее время промышленность выпускает клеевые дерматомы, дисковые с ручным приводом, электродерматомы. Последние наиболее удобны в применении. Внедрение дерматомов в клиническую практику позволило широко использовать аутодермопластику на общирных площадях – единственный радикальный способ лечения глубоких ожогов. Аутодермопластику производят на подготовленные грануляции с помощью расщепленного кожного лоскута, снятого дерматомом с здоровой поверхности.
Выбор анестезии зависит от общего состояния больного, площади заготавливаемых трансплантантов и локализации донорских поверхностей. Под местной анестезией, при отсутствии противопоказаний к ней, можно заготавливать кожные трансплантанты до 600-800 см2. Местная анестезия 0,25% раствором новокаина обеспечивает достаточное обезболивание и создает желательную уплотняющую инфильтрацию подлежащих тканей, облегчающую взятие трансплантанта. Подкожное введение новокаина или физиологического раствора (при общем обезболивании) показано в случаях заготовки кожи с поверхности грудной клетки для выравнивания рельефа в области ребер и грудины.
Перед снятием трансплантанта кожу обрабатывают раствором антисептика, протирают насухо и смазывают стерильным жидким вазелином. Дерматомом с зазором 0,2-0,4 мм снимают один или несколько кожных лоскутов требуемых размеров, которые помещают в физиологический раствор. На донорские участки накладывают марлевую салфетку, и сверху – сухую марлевую или ватно-марлевую повязку с мазью Вишневского.
Снятые трансплантанты можно накладывать на грануляции в виде сплошных или перфорированных сетчатых лоскутов. Необходимость в последних возникает при ограниченности донорских участков. С помощью перфорации размер кожного лоскута может быть увеличен в 1,5-4 раза, а при необходимости и более. Преимуществом перфорированных сетчатых трансплантантов является и возможность их пересадки на гранулирующие поверхности с умеренным отделяемым, так как через имеющиеся ячейки перфорации осуществляется дренаж раны. Не рекомендуется использование перфорированных сетчатых трансплантантов в функционально и косметически важных областях (суставы, лицо, шея и др.). Сплошные кожные лоскуты могут быть наложены на грануляции свободно, либо фиксированы по краям единичными тонкими капроновыми швами. Трансплантант укладывают на грануляции таким образом, чтобы расстояние его края от здоровой кожи составляло 1-2 мм. При более близком расстоянии за счет краевой эпителизации со стороны здоровой кожи может образовываться выворот трансплантанта, ведущий впоследствии к развитию выступающего над поверхностью кожи рубца. Зазор между отдельными трансплантантами колеблется от 1-2 до 4 мм. Уложенные на грануляции трансплантанты осторожно (не допускать смещения) покрывают салфеткой с антисептическим раствором и сверху накладывают сухую марлевую повязку.
При критической утрате кожных покровов (свыше 30% поверхности тела), ожоговом истощении, дефиците донорских мест используют временное закрытие алло- или ксенотрансплантатами. В качестве аллотрансплантатов применяют трупную кожу (консервированную). Применяют ксенолиофилизированную кожу свиней или же препараты на основе коллагена (комбутен), пластических масс (синкрит), растительного происхождения (сальгипор). Их меняют через каждые 2 суток по мере появления необходимых условий, на грануляции пересаживают аутодермотрансплантаты. Применение культивируемых аллофибробластов – монослойных клеточных культур из клеток кожи эмбрионов. Материалы плода человека не обладают антигенными свойствами (до 18 недель), что предупреждает возможность развития реакции отторжения.