Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступила девочка8лет в бессознательном состоянии.
Задание:
Ø Соберите анамнез (у родственников) и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса родственников и физикального обследования больного с заболеванием эндокринной системы
Ø Клиническая диагностика гипогликемической комы
Ø Интерпретация лабораторных исследований крови и мочи
Ø Тактика ведения больного с гипогликемической комой
Ø Налаживание оптимального контакта с родственниками пациента
Оценочный лист (check-list)
Медицинской симуляции
«Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | |||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | |||
| Сбор анамнеза заболевания.Заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | |||
| Определены ли критерии тяжести гипогликемической комы | 1,0 | 0,5 | |||
| Правильность проведения и соблюдение последователь- ности физикального обследования – общего осмотра | 1,0 | 0,5 | |||
| Оценка техники измерения и интерпретация результатов артериального давления. | 1,0 | 0,5 | |||
| Правильность исследования состояния кожных покровов и ССС | 1,0 | 0,5 | |||
| Правильность определения тонуса мышц, сухожильных рефлексов, состояние зрачков | 1,0 | 0,5 | |||
| Обоснование предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |||
| Назначение плана обследования: ОАК, ОАМ, БХА (мочевина, креатинин,глюкоза, К,Na), ЭКГ | 1,0 | 0,5 | |||
| План дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |||
| Интерпретация ОАК, ОАМ | 1,0 | 0,5 | |||
| Интерпретация ЭКГ | 2,0 | 1,0 | |||
| Интерпретация БХА | 2,0 | 1,0 | |||
| Интерпретация гликозилированного гемоглобина (НвА1с), | 1,0 | 0,5 | |||
| Обоснование окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | |||
| Определение тактики лечения | 1,0 | 0,5 | |||
| Контроль эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | |||
| Налаживание оптимального контакта с родственником пациента. | 2,0 | 1,0 | |||
| итого баллов | |||||
Текст сценария для стандартизированного актера (родственника пациента) и описание его роли:
Жалобы со слов родственника: после очередных соревнований по гимнастике девочка стала жаловаться на чувство голода, дрожь в теле, потемнение в глазах, общую слабость.
| Сутьвопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Начало сахарного диабета 1 типа | Как выявили у вашего ребенка сахарный диабет? | За последние полтора месяца она сильно похудела, обратились к педиатру, при обследовании выявлено повышение сахара в крови до 20 ммоль/л |
| Режимлечения | Соблюдаете ли вы предписанную вашему ребенку схему инсулинотерапии? | Соблюдаем |
| Провоцирующий фактор | С чем вы связываете у ребенка данное ухудшение? | С физической нагрузкой и недостаточным приемом пищи |
| Характер питания | Соблюдаете ли вы предписанную диету? | В последнее время ребенок не успевает перекусывать между основными приемами пищи |
В анамнезе: девочка больна недавно, 1,5 месяца назад. Лечилась в эндокринологическом отделении ДГКБ № 2, где были подобраны дозы инсулинов. «Школу диабета» посетила не полностью в связи с подготовкой к соревнованиям по гимнастике (не была на занятии по неотложным состояниям).
Объективно: у ребенка сознание утрачено, состояние тяжелое. Т- 36,6°С, АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС – 110 уд. в минуту. Кожные покровы влажные. Зрачки расширены. Тонус мышц и сухожильные рефлексы высокие. Дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердца приглушены, ритм учащен.
Предварительный диагноз? Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома.
План обследования:
1. ОАК,ОАМ
2. БХА (мочевина, креатинин,глюкоза, К,Na,pH крови)
3. Определение уровня гликозилированного гемоглобина (НвА1с)
4. ЭКГ
Общий анализ крови
Эритроциты - 4,2 х 1012/л
Гемоглобин - 132 г/л
Лейкоциты - 4,5 х 109/л
палочкоядерные – 1 х 109/л
сегментоядерные – 62х 109/л
лимфоциты– 33 х 109/л
эозинофилы – 2х 109/л
моноциты – 2х 109/л
СОЭ - 22 мм/ч
Общий анализ мочи
Количество – 50 мл
Цвет – желтый
Прозрачность – пр
Относительная плотность – 1030
Реакция – кислая
Белок – отр
Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр
Лейкоциты - 1 –3 в п/зр
Слизь +
БАК
Гликозилированный гемоглобин (НвА1с) – 6, 9 %
БАК
ОБ – 60г/л
Сахар – 1,2 ммоль/л
Мочевина – 5,6 ммоль/л
АЛТ – 0,25 ммоль/л
АСТ – 0,32 ммоль/л
Креатинин – 0, 06 ммоль/л
Калий – 5,3 ммоль /л
Натрий 138 ммоль/л
ЭКГ:
Эталон ответа по медицинской симуляции
«Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома»
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы? | Выяснение давности заболевания и соблюдение режима инсулинотерапии Анамнез morbi | |
| Определены ли критерии тяжести гипогликемической комы? | Сознание утрачено, зрачки расширены, повышенная влажность кожных покровов | |
| Правильность проведения и соблюдение последовательности физикального обследования – общего осмотра | Оценка сознания, состояние кожных покровов, зрачковых и сухожильных рефлексов | |
| Правильность проведения техники измерения и интерпретация результатов артериального давления | Практические навыки по измерению АД – положение руки, наложение манжеты, трехкратное измерение и интерпретация средних результатов АД. | |
| Правильность исследования состояния кожных покровов и ССС | Повышенная влажность кожных покровов, приглушенные тоны сердца, тахикардия | |
| Правильность определения тонуса мышц и сухожильных рефлексов, состояние зрачков | Тонус мышц и сухожильные рефлексы - повышенные, зрачки расширены | |
| Обоснование предварительного диагноза | Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома | |
| Назначение плана обследования | ОАК, ОАМ, БХА (мочевина, креатинин,глюкоза, К,Na, рН), определение гликозилированного гемоглобина (НвА1с),ЭКГ | |
| План дифференциальной диагностики | Другие виды диабетических ком | |
| Интерпретация ОАК, ОАМ | Без особенностей | |
| Интерпретация ЭКГ | Ритм синусовый, ЧСС 92 в мин, вертикальной положение ЭОС, умеренная синусовая тахикардия, частичная блокада правой ножки пучка Гисса, нарушены процессы реполяризации в миокарде желудочков. | |
| Интерпретация БХА | Выраженная гипогликемия – 1,2 ммоль/л | |
| Интерпретация гликозилированного гемоглобина | НвА1с -6,9% (компенсация на протяжении предыдущего квартала) | |
| Обоснование окончательного диагноза | Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, состояние декомпенсации. Гипогликемическая кома. | |
| Определение тактики лечения | 1.В/в струйное введение 20-40 мл 40% р-ра глюкозы, при необходимости повторить; 2. В/в капельное введение 5% р-ра глюкозы до нормализации сознания; 3. Подкожно вводится 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 1-2 мл глюкагона; 4. 30-60 мг преднизолона в/в; 5. Борьба с осложнениями (отек мозга, метаболические нарушения и.т.д.) | |
| Контроль эффективности лечения | Улучшение общего состояния, восстановление сознания. Нормализация уровня гликемии, электролитного баланса, деятельности сердечно-сосудистой системы. | |
| Коммуникативные навыки | Налаживание оптимального контакта с родственниками пациента и снятие тревожности |
Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (сопровождающего лица, родителя), критерии оценки шагов
2. Результаты ОАК, БХА, ОАМ,ЭКГ.
3. Фонендоскоп, тонометр, глюкометр, тест-полоски
1. актер – родственник пациента, 2. пациент – муляж
Обстановка: учебная комната – приемный покой.
1. Кушетка
2. Стол для инструментов.
3. Мед.шкаф с препаратами.
Список литературы:
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Издание четвертое дополненное, 4 выпуск/ под ред. И.И. Дедова, М. В. Шестаковой – М., Информполиграф – 2009 – 103 с.
2. Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет, 2010, № 3 (48), с. 6-13
3. Национальное руководство по эндокринологии / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
4. Доказательная эндокринология. 2-е издание, исправленное и дополненное / под ред. ПКамачо, Х. Гариба, Г. Сайзмора. Перевод с английского под ред. Г.А. Мельниченко, Л.Я. Рожинской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
5. Эндокринные заболевания под общей ред. Г.А. Мельниченко. 128 с., 2009.