Эталон ответа по медицинской симуляции

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома»

 

Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступила девочка8лет в бессознательном состоянии.

Задание:

Ø Соберите анамнез (у родственников) и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Поставьте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного.

 

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса родственников и физикального обследования больного с заболеванием эндокринной системы

Ø Клиническая диагностика гипогликемической комы

Ø Интерпретация лабораторных исследований крови и мочи

Ø Тактика ведения больного с гипогликемической комой

Ø Налаживание оптимального контакта с родственниками пациента

 

Оценочный лист (check-list)

Медицинской симуляции

«Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома»

 

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор анамнеза заболевания.Заданы ли все вопросы?	1,0	0,5
	Определены ли критерии тяжести гипогликемической комы	1,0	0,5
	Правильность проведения и соблюдение последователь- ности физикального обследования – общего осмотра	1,0	0,5
	Оценка техники измерения и интерпретация результатов артериального давления.	1,0	0,5
	Правильность исследования состояния кожных покровов и ССС	1,0	0,5
	Правильность определения тонуса мышц, сухожильных рефлексов, состояние зрачков	1,0	0,5
	Обоснование предварительного диагноза	1,0	0,5
	Назначение плана обследования: ОАК, ОАМ, БХА (мочевина, креатинин,глюкоза, К,Na), ЭКГ	1,0	0,5
	План дифференциальной диагностики	1,0	0,5
	Интерпретация ОАК, ОАМ	1,0	0,5
	Интерпретация ЭКГ	2,0	1,0
	Интерпретация БХА	2,0	1,0
	Интерпретация гликозилированного гемоглобина (НвА1с),	1,0	0,5
	Обоснование окончательного диагноза	1,0	0,5
	Определение тактики лечения	1,0	0,5
	Контроль эффективности лечения	1,0	0,5
	Налаживание оптимального контакта с родственником пациента.	2,0	1,0
итого баллов

Текст сценария для стандартизированного актера (родственника пациента) и описание его роли:

 

Жалобы со слов родственника: после очередных соревнований по гимнастике девочка стала жаловаться на чувство голода, дрожь в теле, потемнение в глазах, общую слабость.

 

Сутьвопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Начало сахарного диабета 1 типа	Как выявили у вашего ребенка сахарный диабет?	За последние полтора месяца она сильно похудела, обратились к педиатру, при обследовании выявлено повышение сахара в крови до 20 ммоль/л
Режимлечения	Соблюдаете ли вы предписанную вашему ребенку схему инсулинотерапии?	Соблюдаем
Провоцирующий фактор	С чем вы связываете у ребенка данное ухудшение?	С физической нагрузкой и недостаточным приемом пищи
Характер питания	Соблюдаете ли вы предписанную диету?	В последнее время ребенок не успевает перекусывать между основными приемами пищи

 

В анамнезе: девочка больна недавно, 1,5 месяца назад. Лечилась в эндокринологическом отделении ДГКБ № 2, где были подобраны дозы инсулинов. «Школу диабета» посетила не полностью в связи с подготовкой к соревнованиям по гимнастике (не была на занятии по неотложным состояниям).

 

Объективно: у ребенка сознание утрачено, состояние тяжелое. Т- 36,6°С, АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС – 110 уд. в минуту. Кожные покровы влажные. Зрачки расширены. Тонус мышц и сухожильные рефлексы высокие. Дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердца приглушены, ритм учащен.

Предварительный диагноз? Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома.

План обследования:

1. ОАК,ОАМ

2. БХА (мочевина, креатинин,глюкоза, К,Na,pH крови)

3. Определение уровня гликозилированного гемоглобина (НвА1с)

4. ЭКГ

 

 

Общий анализ крови

Эритроциты - 4,2 х 10¹²/л

Гемоглобин - 132 г/л

Лейкоциты - 4,5 х 10⁹/л

палочкоядерные – 1 х 10⁹/л

сегментоядерные – 62х 10⁹/л

лимфоциты– 33 х 10⁹/л

эозинофилы – 2х 10⁹/л

моноциты – 2х 10⁹/л

СОЭ - 22 мм/ч

Общий анализ мочи

Количество – 50 мл

Цвет – желтый

Прозрачность – пр

Относительная плотность – 1030

Реакция – кислая

Белок – отр

Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр

Лейкоциты - 1 –3 в п/зр

Слизь +

 

БАК

Гликозилированный гемоглобин (НвА1с) – 6, 9 %

БАК

ОБ – 60г/л

Сахар – 1,2 ммоль/л

Мочевина – 5,6 ммоль/л

АЛТ – 0,25 ммоль/л

АСТ – 0,32 ммоль/л

Креатинин – 0, 06 ммоль/л

Калий – 5,3 ммоль /л

Натрий 138 ммоль/л

ЭКГ:

Эталон ответа по медицинской симуляции

«Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома»

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
	Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы?	Выяснение давности заболевания и соблюдение режима инсулинотерапии Анамнез morbi
	Определены ли критерии тяжести гипогликемической комы?	Сознание утрачено, зрачки расширены, повышенная влажность кожных покровов
	Правильность проведения и соблюдение последовательности физикального обследования – общего осмотра	Оценка сознания, состояние кожных покровов, зрачковых и сухожильных рефлексов
	Правильность проведения техники измерения и интерпретация результатов артериального давления	Практические навыки по измерению АД – положение руки, наложение манжеты, трехкратное измерение и интерпретация средних результатов АД.
	Правильность исследования состояния кожных покровов и ССС	Повышенная влажность кожных покровов, приглушенные тоны сердца, тахикардия
	Правильность определения тонуса мышц и сухожильных рефлексов, состояние зрачков	Тонус мышц и сухожильные рефлексы - повышенные, зрачки расширены
	Обоснование предварительного диагноза	Сахарный диабет 1 типа. Гипогликемическая кома
	Назначение плана обследования	ОАК, ОАМ, БХА (мочевина, креатинин,глюкоза, К,Na, рН), определение гликозилированного гемоглобина (НвА1с),ЭКГ
	План дифференциальной диагностики	Другие виды диабетических ком
	Интерпретация ОАК, ОАМ	Без особенностей
	Интерпретация ЭКГ	Ритм синусовый, ЧСС 92 в мин, вертикальной положение ЭОС, умеренная синусовая тахикардия, частичная блокада правой ножки пучка Гисса, нарушены процессы реполяризации в миокарде желудочков.
	Интерпретация БХА	Выраженная гипогликемия – 1,2 ммоль/л
	Интерпретация гликозилированного гемоглобина	НвА1с -6,9% (компенсация на протяжении предыдущего квартала)
	Обоснование окончательного диагноза	Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, состояние декомпенсации. Гипогликемическая кома.
	Определение тактики лечения	1.В/в струйное введение 20-40 мл 40% р-ра глюкозы, при необходимости повторить; 2. В/в капельное введение 5% р-ра глюкозы до нормализации сознания; 3. Подкожно вводится 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 1-2 мл глюкагона; 4. 30-60 мг преднизолона в/в; 5. Борьба с осложнениями (отек мозга, метаболические нарушения и.т.д.)
	Контроль эффективности лечения	Улучшение общего состояния, восстановление сознания. Нормализация уровня гликемии, электролитного баланса, деятельности сердечно-сосудистой системы.
	Коммуникативные навыки	Налаживание оптимального контакта с родственниками пациента и снятие тревожности

 

 

Оснащение симуляции:

1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (сопровождающего лица, родителя), критерии оценки шагов

2. Результаты ОАК, БХА, ОАМ,ЭКГ.

 

3. Фонендоскоп, тонометр, глюкометр, тест-полоски

 

1. актер – родственник пациента, 2. пациент – муляж

 

Обстановка: учебная комната – приемный покой.

1. Кушетка

2. Стол для инструментов.

3. Мед.шкаф с препаратами.

 

Список литературы:

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Издание четвертое дополненное, 4 выпуск/ под ред. И.И. Дедова, М. В. Шестаковой – М., Информполиграф – 2009 – 103 с.

2. Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет, 2010, № 3 (48), с. 6-13

3. Национальное руководство по эндокринологии / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

4. Доказательная эндокринология. 2-е издание, исправленное и дополненное / под ред. ПКамачо, Х. Гариба, Г. Сайзмора. Перевод с английского под ред. Г.А. Мельниченко, Л.Я. Рожинской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

5. Эндокринные заболевания под общей ред. Г.А. Мельниченко. 128 с., 2009.