Ситуационные задачи
ЗАДАЧА № 1.
Больной К., 33 года, работает 9 лет камнерезчиком с пневматическим инструментом. Испытывает воздействие локальной вибрации. Вибрация больше передается на левую руку, удерживающую боек.
Во время очередного медицинского осмотра предъявлял жалобы на онемение, покалывание, зябкость и побеление пальцев левой руки при охлаждении, появившееся в течение последнего года. Болей в руках не ощущает. Побеление пальцев началось с мизинца, затем при охлаждении начали белеть III и IV пальцы. После приступов побеления появляются парестезии, иногда - отек лучезапястного сустава.
Объективно: Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 72 в минуту. Кисти рук нормальной окраски, теплые, умеренный подмышечный и ладонный гипергидроз. Трофические нарушения отсутствуют. Чувствительных нарушений на верхних и нижних конечностях не определяется. Легкая гипостезия лишь на концевых фалангах IV и V пальцев рук; мышцы не изменены; по данным капилляроскопии - незначительная тенденция к спазму. При холодовой пробе - побеление IV и V пальцев левой руки. Анализ крови: гемоглобин 133 г/л, эритроциты 4.2 1012/л, лейкоциты 5,6 109/л, СОЭ - 4 мм/ч
Задание:
1. Выделите ведущие синдромы у данного больного.
2. Перечислите дополнительные лабораторные исследования.
3.Сформулируйте и обоснуйте диагноз у данного больного.
4.Назначьте лечение, проведите врачебно - трудовую экспертизу и дайте рекомендации.
5.Подлежит ли больной динамическому наблюдению?
6. Прогноз заболевания?
ЗАДАЧА № 2.
Обрубщик металлического литья С., 34 года, стаж работы 15 лет. Обратился в медико-санитарную часть с жалобы на боли в дистальных отделах рук, усиливающиеся после работы, чувство онемения больше слева, побеление концевых фаланг пальцев верхних конечностей, которые появляются при общем охлаждении, особенно в холодное время года. Больной около 2 лет к врачам не обращался.
Объективно: пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/75 мм. рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны значительно приглушены. Состояние удовлетворительное. Дыхание несколько ослабленное, хрипов нет. Язык розового цвета. Живот мягкий безболезненный, печень не увеличена.
Неврологический статус: черепно-мозговые нервы без изменений. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов нет.
Руки холодные на ощупь, кончики пальцев слегка отечны и цианотичны, отмечается «кружевной рисунок» кистей, положительный симптом «белого пятна»; трофических нарушений нет. Холодовая проба положительная. Снижение болевой чувствительности.
Задание:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Выделите синдромы характерные для данного заболевания.
3. Составьте план дополнительного обследования больного, необходимого для установления окончательного диагноза.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз заболевания.
6. Подлежит ли больной динамическому наблюдению и с какой частотой?
7. Решите вопрос о трудоспособности и дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 3.
Больная Ф., 42 года, в течение 21 года работает лаборантом в химической лаборатории завода, имея постоянный контакт с металлической ртутью. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы на головную боль, усиливающуюся при волнении, к концу рабочего дня, нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, дрожание пальцев рук, быструю утомляемость.
Обьективно: со стороны внутренних органов - над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 150/100 мм рт.ст. При осмотре выявлено равномерное оживление сухожильных и периостальных рефлексов по функциональному типу, тремор век и пальцев вытянутых рук (асимметричный), выраженный красный дермографизм, разлитой, стойкий, общий гипергидроз. Щитовидная железа не увеличина.
Задание:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Какие клинические синдромы характерны для данного заболевания?
3.Составьте план обследования, необходимый для формулировки окончательного диагноза?
4.Нужны ли дополнительные методы исследования, если да, то какие?
5. Назначьте лечение данному больному.
6. Проведите врачебнотрудовую экспертизу, дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 4.
Больной Л., 43 года, работает в совхозе водителем грузового автотранспорта. Нередко ему приходится производить ремонтные работы автомашины, при этом обычно наблюдается загрязнение рук смазочными материалами, двигательным топливом. В анамнезе простудные заболевания.
Спустя 15 лет после начала работы стал замечать появление головной боли в виде приступов по типу мигреней, головокружение, шум в ушах, нарушение сна (неглубокий сон, бессонница). В дальнейшем появились раздражительность, чувство страха, ощущение волоса во рту, ползания насекомых по телу, кошмарные сновидения.
Обьективно: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, границы сердца в пределах нормы, тоны значительно приглушены. Пульс 62 уд. в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. В неврологическом статусе легкая асимметрия носо-губных складок, сухожильные рефлексы равномерно повышены с расширенной зоной. Гипергидроз, гиперсаливация. В крови умеренный лейкоцитоз.
Задание:
1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какие лабораторные и инструментальные исследования нужно провести данному больному для подтверждения заболевания?
3. Назначьте лечение.
4. В наблюдении какого специалиста нуждается больной?
5. Проведите врачебнотрудовую экспертизу и дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 5.
Больной К., 40 лет, работник сельхозкооператива, доставлен в центральную районную больницу с жалобами на резкую слабость, головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, боли в животе, горечь во рту. При опросе установлено, что за 2 ч. до появления описанных симптомов занимался прополкой поля, накануне обработанного ядохимикатом метилмеркаптофосом.
Объективное исследование выявило сужение зрачков, гипергидроз кожи, миоз, бронхорею, брадикардию, фибрилярные подергивания отдельных мышц. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
Задание:
1. Ваши действия при оказании первой помощи.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования нужно провести данному больному для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение.
5. Проведите врачебнотрудовую экспертизу и дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 6.
Больной Щ., 38 лет, работает обрубщиком, имеет «пылевой» стаж работы 16 лет. Концентрация пыли на его рабочем месте превышает ПДК в 8-10 раз. Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы на кашель, преимущественно сухой, изредка с небольшим количеством слизистой мокроты, который стал его беспокоить около 2-3 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит.
Объективно: небольшой цианоз губ и пальцев рук. Перкуторный звук в нижних отделах с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена. Дыхание жесткое, прослушиваются непостоянные рассеянные сухие хрипы. Флюорограммы легких без отклонений от нормы. Функция внешнего дыхания: снижение показателей по рестриктивному и обструктивному типу (ЖЕЛ составляет 70% от ДЖЕЛ, ОФВ1 - 71%). Тоны сердца приглушены. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 74 уд. в мин. Органы брюшной полости без патологии. Анализ крови в норме. Анализ мокроты: характер слизистый, элементов бронхиальной астмы нет. ЭКГ- вертикальное расположение электрической оси сердца.
Задание:
1. Установите предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Наметьте план обследования для подтверждения диагноза.
3. Нужны ли дополнительные методы исследования для постановки окончательного диагноза?
4. Назначьте лечение данному больному.
5. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 7.
Больная К., 35 лет, маляр, в процессе работы использует нитрокраски, растворенные смесью растворителей, содержащих бензол, концентрации которого в воздухе рабочей зоны превышает допустимый уровень в 2-3 раза. Спустя 12 лет от начала работы стала ощущать повышенную раздражительность, быструю утомляемость, общую слабость, беспричинную слезливость, обильные и длительные (6-7 дней) менструации. При очередном медицинском осмотре: кожные покровы нормальной окраски, кожные геморрагии в области бедер и голеней до 1.5-2 см в диаметре, десны при надавливании кровоточат. Положительный симптом щипка. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 уд. в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой. Неврологически: тремор век, умеренный тремор пальцев вытянутых рук. Гиперестезия по тыльной и гипостезия по ладонной поверхности кистей рук. Ладони мокрые, сухожильные рефлексы живые, надкостничные на руках с расширенной зоной. Розовой разлитой дермографизм. Анализ крови: Нb-105 г/л, эр.-3.2*1012 /л, ЦП-0.98,лейк.-3.0*109 /л, лимф-43%, мон-8%, эоз-3%, баз-0%, п/я-7%, с/я-39%, тромбоциты - 90*109 /л, ретикулоциты - 15 0/00, СОЭ 20мм,/ч, время кровотечения 5 мин. Картина стернального костномозгового пунктата: общее количество миело-кариоцитов снижено 45%, небольшое уменьшение элементов миелоидного ряда. Повторный анализ крови через 10 дн. после отстранения от контакта с бензолом: Нb-112г/л, лейк. 3.5*109 /л, СОЭ - 15мм/ч.
Задание:
1. У становите предварительный диагноз. 2. Укажите характерные синдромы для данного заболевания. 3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования нужны для уточнения диагноза? 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5.Назначьте лечение, проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации по трудоустройству.
ЗАДАЧА № 8.
Больная Н., 37 лет, в течение 10 лет работает бушонщицей на парфюмерной фабрике. Работа заключается в закачивании крышек (бушонов) из пластмасс на тюбики для пасты, крема. За смену завинчивает до 11 тыс. бушонов. Обратилась к цеховому врачу с жалобами на слабость в правой руке, боли в правом лучезапястном суставе при выполнении производственных операций, особенно при движениях большого пальца. Боли появились около 3 мес. назад. Дома принимала анальгин, но значительного облегчения не получала. Объективно: патологии со стороны внутренних органов не отмечено; движения в правом лучезапястном суставе болезненны, особенно при ульнарном отведении, имеется припухлость в области «анатомической табакерки», положительные симптомы Элькина и Финкельстайна.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Выделите характерные синдромы для данного заболевания.
3. Составьте план обследования больной.
4. Обоснуйте диагноз.
5. Назначьте лечение данной больной.
6. Решите вопрос о ее трудоспособности и дайте рекомендации по трудоустройству.
ЗАДАЧА № 9.
Больной С., 36 лет, штукатур с 14-летним стажем работы. При прохождении периодического медосмотра предъявлял жалобы в правом плечевом суставе, особенно в начале работы. Боли усиливаются при подъеме и переноске тяжестей и отведении плеча. Объективно: при одевании и снятии одежды заметно щажение руки. Контуры плечевых суставов не изменены, закладывание руки за спину неосуществимо из-за болей. Отчетливо выраженный симптом Дауборна. Пальпация большого бугорка плеча и верхнего края дельтовидной мышцы болезненна. Отмечается хруст при движениях в плечевом суставе. Обеъективные данные со стороны внутренних органов без отклонений от нормы. Рентгенограмма плечевых составов: склероз площадки больного бугорка правой плечевой кости. Рентгенограмма шейно-грудного отдела позвоночника без патологии. Динамометрия: слева - 40 кг, справа - 15 кг.
Задание:
1. Установите предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Нужны ли дополнительные методы исследования, если нужны то какие?
3. Назначьте лечение.
4. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 10.
Больной Н., 43 года, направлен в противотуберкулезный диспансер для консультации. В прошлом 13 лет работал обрубщиком; 2 года назад был диагностирован силикоз, узелковая форма (2р). При очередном обследовании в медсанчасти обнаружено усиление одышки, учащение кашля, появление болей в подлопаточных областях при дыхании.
Обьективно: астеническая конституция. Питание не снижено. Температура в норме. Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторный звук над нижними отделами легких с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких ограничена. Дыхание ослабленное, прослушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 86 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Анализ крови: гемоглобин - 144 г/л, эритроциты - 4,4 1012 /л, цв. показатель - 0,98, лейкоциты - 6,2 109/л, лимфоциты - 23%, моноциты - 14%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, п/я - 1%, с/я - 59%.
На рентгенограмме отмечается диффузное усиление и деформация легочного рисунка, на фоне которого имеются множественные узелковые тени размером 2-4 мм в диаметре. Уплотнение междолевой плевры справа. Корни обрубленной формы с обызвествленными по типу яичной скорлупы лимфатическими узлами.
Задание:
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз?
2.Укажите, какие дополнительные методы исследования следует провести для подтверждения диагноза.
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
4. Назначьте лечение данному больному.
5. Какой прогноз заболевания в данном случае?
6. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 11.
При проведении очередного профилактического медицинского осмотра работников цеха по производству автомобильных аккумуляторов 2 работника предъявляли жалобы на частые головные боли тупого, ноющего характера, быструю утомляемость, боли в мышцах, дрожание пальцев рук, периодическое непроизвольное подёргивание отдельных мышц.
Из анамнеза установлено, что трудовой стаж на данном предприятии и в этом цехе составляет более 10 лет.
При осмотре установлено: кожные покровы бледноватые с серовато-землистым оттенком, видимые слизистые бледные. На дёснах, преимущественно, у передних зубов имеется изменение цвета слизистой. Она окрашена в лиловый цвет в виде полоски. Имеет место тремор пальцев рук. При пальпации мышц рук отмечается болезненность по ходу нервов.
Задание:
О каком профессиональном заболевании может идти речь и какие мероприятия в этом случае должны быть обеспечены медсанчастью предприятия?
ЗАДАЧА № 12.
Больной Р., 35 лет, литейщик по выплавке легированной стали, профессиональный стаж 10 лет. Жалобы на кашель, одышку, боли и онемение конечностей, головную боль, снижение аппетита, общую слабость, небольшую заторможенность при ходьбе. Сон тревожный, прерывистый, сопровождается тяжелыми сновидениями. Недомогание развивалось исподволь в течение последних 2 лет. Курит, спиртные напитки употребляет умеренно.
Объективно: кожные покровы умеренно бледные; лимфатические узлы не увеличены; со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Неврологический статус: умеренная гипомимия, непостоянная анизокория, симптом Хвостека положительный с обеих сторон, справа слабовыраженный симптом Маринеско. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно снижены, брюшные не вызываются. Красный стойкий дермографизм, акрогипотермия, акроцианоз, гипоанальгезия по типу «перчаток» и «носков», тонус мышц конечностей снижен, мышечная сила ослаблена, неустойчивость в позе Ромберга. Легкий тремор пальцев вытянутых рук. Анализ крови: Hb 150 г/л; число эритроцитов - 4,55*1012/ л, лейкоцитов - 6,2*109/л, эозинофилов - 1%, палочкоядерных - 53%, лимфоцитов - 43%, моноцитов - 2%; СОЭ - 11 мм/ч. Анализ мочи: прозрачная, плотность 1015, белка и сахара нет, число лейкоцитов 1-2-3 в п/зр, эпителий плоский в умеренном количестве. ЭКГ без отклонений от нормы.
Задание:
1. Выделите основные клинические синдромы у данного больного?
2. Нужны ли дополнительные методы исследования для постановки окончательного диагноза, если да то какие?
3. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
4. Назначьте лечение больному.
5. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 13.
Больная М., 30 лет, работает 3 года медицинской сестрой в процедурном кабинете поликлиники. Страдает бронхиальной астмой, в связи с которой направлена на консультацию к профпатологу для установления (или исключения) связи заболевания с профессией. Около года назад заметила, что при контакте с пенициллином появилось першение в горле, чиханье, позднее - приступообразный кашель, а затем стали возникать приступы удушья. Приступы проходили вскоре после приема таблетки теофедрина или ингаляции сольбутамола, изредка требовались инъекции эуфиллина. За последние месяцы приступы стали намного тяжелее, но по-прежнему возникают только при контакте с пенициллином. В анамнезе редкие острые респираторные заболевания. Аллергических заболеваний у нее и ближайших родственников не было, антибиотиков не получала.
Среди представленной медицинской документации имеются заключение о наличии у больной типичных приступов бронхиальной астмы, появляющихся при выполнении инъекций пенициллина, а также положительные результаты кожных и конъюнктивальных проб с раствором пенициллина.
Задание:
1.Определите, достаточны ли приведенные данные для решения вопроса о связи имеющейся у больной бронхиальной астмы с ее профессией?
2. Если недостаточны, то укажите, какие нужны дополнительные сведения?
3. Назначьте лечение, решите вопрос о её трудоспособности и дайте рекомендации больной.
ЗАДАЧА № 14.
Больной П., 42 года, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в больницу машиной скорой помощи в связи с резкими болями в животе. Из анамнеза выяснено, что еще до работы на аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. На протяжении последующих 20 лет обострений не было, что подтверждалось и фиброгастроскопическими исследованиями.
При поступлении в больницу жаловался на слабость, резкие схваткообразные боли в животе, повышенная утомляемость, сладковатый вкус во рту.
Объективно: В легких перкуторный звук, дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. АД 130/90 мм рт.ст. Пульс 64 уд в мин. Живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Появлению болей предшествовали неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, бессонница, запоры. Стула у больного не было в течении 3 дней, хотя он принимал слабительные средства. Анализ крови: Hb 90 г/л, число ретикулоцитов- 40%, эритроцитов - 4,1*1012/л, число эритроцитов с базофильной зернистостью - 66%; СОЭ - 11 мм/ч.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2.Какие дополнительные диагностические исследования нужны для подтверждения
диагноза?
3. Какие показатели крови и мочи будут подтверждать данный диагноз?
4. Назначьте лечение, проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 15.
Больной Ч., 33 года, работает на предприятии по изготовлению термоизоляционных материалов, содержащих асбест, при этом в цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда. Через 5 лет после начала работы стали беспокоить одышка при небольших физических напряжениях, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Кроме того, появились резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела.
Объективно: пониженного питания, цианоз лица и губ, грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими коробочный, прослушивается большое количество сухих и влажных хрипов, а также шум трения плевры, подвижность нижних краев легких ограничена.Тоны сердца ясные. Пульс 76 уд. в мин, ритмичен. АД 130/70 мм. рт. ст. Органы брюшной полости без патологии.
На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен и деформирован; прозрачность легочных полей диффузно повышена; имеются плевродиафрагмальные спайки, междолевая плевра справа утолщена; корни легких уплотнены и расширены. Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 62% от должной, ОФВ1 - 64%. Мокрота слизисто-гнойная с прожилками крови. При динамическом наблюдении спустя 10 лет у больного обнаружен ателектаз средней доли правого легкого.
Задание:
1. Установите и обоснуйте диагноз.
2. Укажите основной метод диагностики данного заболевания.
3. Какие необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза?
4. Проведите дифференциальную диагностику.
6. Укажите наиболее вероятное осложнение у данного больного в отдалённые сроки.
7. Проведите врачебно-трудовую экспертизу и дайте рекомендации.
ЗАДАЧА № 16
Больной К., 40 лет, обратился в медико-санитарную часть станкостроительного завода. Работает токарем-фрезеровщиком в течение 11 лет, занимается изготовлением неискрящихся резцов из медно-бериллиевых сплавов. Концентрации бериллия в воздухе рабочей зоне, по данным заводской лаборатории, превышало ПДК в 3 раза. При этом средства защиты органов дыхания от пыли использовались нерегулярно.
Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе и приступообразный сухой кашель, которые беспокоят его около года, интенсивно нарастая после острых респираторных заболеваний. Больной не курит.
При осмотре отмечается цианоз, похудание. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ОАК – HB- 120 г/л, L – 6,5 × 109 /л, ОАМ – протеинурия.
Задание:
1. Установите предварительный диагноз и составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.
2. Проведите дифференциальную диагностику с туберкулезом, саркоидозом, карциноматозом.
3. Какие методы обследования необходимо провести?
4. Проведите необходимое лечение.
5. Провести МСЭ.
ЗАДАЧА № 17
Больной С., 42 года, в течение 16 лет работает формовщиком литейного производства. В последние 2 года стал ощущать колющие боли в области лопаток, периодически беспокоит кашель, при больших физических нагрузках появляется одышка. При внешнем осмотре объективных изменений не отмечается. В нижнебоковых отделах грудной клетки перкуторный звук с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена. В легких прослушиваются сухие хрипы в большом количестве. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Функция внешнего дыхания: снижение показателей по рестриктивному и обструктивному типу (ЖЕЛ составляет 78 % от ДЖЕЛ, ОФВ1 - 61%). Изменений со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной системы не имеются.
На рентгенограмме отмечаются усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно в средних и нижних отделах легких, видны немногочисленные узелковые тени размером 2 -3 мм, округлой формы. Корни легких несколько расширены и уплотнены. Прозрачность базальных отделов легких повышена.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Назначьте адекватное лечение на современном уровне.
4. Какие дополнительные методы обследования и исследования необходимо провести?
5. Проведите МСЭ.
ЗАДАЧА № 18
Больная М., 30 лет, работает 3 года медицинской сестрой в процедурном кабинете поликлиники. Страдает бронхиальной астмой, в связи с которой направлена на консультацию к профпатологу для установления (или исключения) связи заболевания с профессией. Около года назад заметила, что при контакте с пенициллином появилось першение в горле, чиханье, позднее - приступообразный кашель, а затем стали возникать приступы удушья. Приступы проходили вскоре после приема таблетки теофедрина или ингаляции сольбутамола, изредка требовались инъекции эуфиллина. За последние месяцы приступы стали намного тяжелее, но по-прежнему возникают только при контакте с пенициллином. В анамнезе редкие острые респираторные заболевания. Аллергических заболеваний у нее и ближайших родственников не было, антибиотиков не получала. ОАК – эозинофилия, повышенное СОЭ. ОАМ – протеинурия. БХ анализ крови – увеличение АсТ и АлТ.
Среди представленной медицинской документации имеются заключение о наличии у больной типичных приступов бронхиальной астмы, появляющихся при выполнении инъекций пенициллина, а также положительные результаты кожных и конъюнктивальных проб с раствором пенициллина.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Определите, достаточны ли приведенные данные для решения вопроса о связи имеющейся у больной бронхиальной астмы с ее профессией? Если недостаточны, то укажите, какие нужны дополнительные сведения.
3. Назначьте адекватное лечение на современном уровне.
4. Проведите дифференциальную диагностику с бронхопневмонией и бронхоэктатической болезнью.
5. Проведите МСЭ.
ЗАДАЧА № 19
Больной П., 42 года, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в больницу машиной скорой помощи в связи с резкими болями в животе. Из анамнеза выяснено, что еще до работы на аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. На протяжении последующих 20 лет обострений не было, что подтверждалось и фиброгастроскопическими исследованиями.
При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Появлению болей предшествовали неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, бессонница, запоры. Стула у больного не было в течении 3 дней, хотя он принимал слабительные средства. В легких перкуторный звук, дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. АД 180/90 мм рт.ст. Анализ крови: Hb - 90 г/л, число ретикулоцитов - 40%, эритроцитов - 4,1*1012/л, число эритроцитов с базофильной зернистостью - 66%; СОЭ - 11 мм/ч, повышение копропорферина.
Задание:
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. Укажите, на что необходимо провести дополнительное исследование мочи.
3. Проведите дифференциальную диагностику с тетраэтилсвинцовой интоксикацией.
4. Какой вид анемии у больного.
5. Адекватное лечение.
6. Проведите МСЭ.
ЗАДАЧА № 20
Больной Ч., 33 года, работает на предприятии по изготовлению термоизоляционных материалов, содержащих асбест, при этом в цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда. Через 5 лет после начала работы стали беспокоить одышка при небольших физических напряжениях, приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Кроме того, появились резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела.
Объективно: цианоз лица и губ, грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими коробочный, прослушивается большое количество сухих и влажных хрипов, а также шум трения плевры, подвижность нижних краев легких ограничена.
На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен и деформирован; прозрачность легочных полей диффузно повышена; имеются плевродиафрагмальные спайки, междолевая плевра справа утолщена; корни легких уплотнены и расширены.
Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 62% от должной, ОФВ1 - 64%. Мокрота слизисто-гнойная с прожилками крови. При динамическом наблюдении спустя 10 лет у больного обнаружен ателектаз средней доли правого легкого.
Задание:
1. Установите и обоснуйте диагноз;
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Назначьте эффективное этиологическое, патогенетическое и посиндромное лечение.
5. Проведите МСЭ.