| Укажите, пожалуйста, лицо, на которое заполняется Вопросник(Отметьте þ): | ||
| - КЛИЕНТ*[1] Отмечается þ при заполнении Вопросника на клиента | Необходимо заполнить РАЗДЕЛ I и Приложение 1 к настоящему Вопроснику | |
| - ПРЕДСТАВИТЕЛЬ клиента:* Отмечается þ при заполнении Вопросника на представителя клиента -единоличный исполнительный орган -лицо, осуществляющее заключение от имени организации договора банковского счета, депозита, депозитного счета -лицо, имеющее право распоряжаться денежными средствами на банковском счете, счете по депозиту, депозитном счете организации -лицо, уполномоченное распоряжаться денежными средствами, находящимися на банковском счете, счете по депозиту, депозитном счете организации, используя аналог собственноручной подписи -иное (необходимо расшифровать) * Отмечается þ вид полномочий, которыми наделен представитель клиента (может быть выбрано несколько вариантов) | Необходимо заполнить РАЗДЕЛ I и РАЗДЕЛ II Дополнительно укажите сведения о клиенте, на представителя / выгодоприобретателя / бенефициарного владельца которого заполняется настоящая форма: ФИО/Наименование*: Указывается ФИО/наименование клиента, чьим БВ/ВП/представителем является физическое лицо (ФЛ), на которое заполняется Вопросник Дата рождения/ИНН(КИО)*: Дата рождения (обязательно для клиента – ФЛ)/ИНН (КИО) клиента (обязательно для клиента – юридического лица (ЮЛ), индивидуального предпринимателя, лица, занимающегося в установленном законодательством РФ частной практикой (ИП)) Серия и номер документа, удостоверяющего личность*: Указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность клиента (поле обязательно для заполнения, если клиент – ИП/ФЛ) | |
| - ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ[2] клиента* Отмечается þ при заполнении Вопросника на выгодоприобретателя (ВП) клиента - БЕнефициарный владелец[3] клиента* Отмечается þ при заполнении Вопросника на бенефициарного владельца (БВ) клиента | ||
| Раздел I | ||
| 1.Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего)* ФИО клиента/представителя/БВ/ВП полностью | ||
| 2.Адрес места жительства (регистрации)*[4] Адрес клиента/представителя/БВ/ВП (в соответствии с проставленной в паспорте гражданина РФ отметкой о регистрации по месту жительства/свидетельством о регистрации по месту жительства лица, не достигшего 14-летнего возраста) | ||
| 3.Адрес места пребывания*[5] Адрес клиента/представителя/БВ/ВП (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту пребывания) | ||
| 4.ИНН (при наличии) ИНН клиента/представителя/БВ/ВП Поле заполняется при наличии у клиента/представителя/БВ/ВП ИНН | ||
| 5.Контактная информация (например, номер телефона, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии)) | ||
| 6.Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) Указывается СНИЛС (11 знаков) Поле может оставаться незаполненным | ||
| РАЗДЕЛ II | ||
| 1.Дата рождения* Указывается дата рождения представителя/БВ/ВП | ||
| 2.Место рождения* Указывается место рождения представителя/БВ/ВП (по паспорту или иному документу, удостоверяющему личность представителя/БВ/ВП) | ||
| 3.Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия (при наличии) и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии))* Указываются реквизиты паспорта представителя/БВ/ВП (или иного документа, удостоверяющего личность представителя/БВ/ВП) | ||
| 4. В случае если Вопросник заполняется на бенефициарного владельца: | ||
| 4.1.Причины отнесения физического лица к бенефициарным владельцам* Указываются основания признания физического лица БВ клиента, например: «ФЛ прямо владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом»; «ФЛ имеет возможность прямо или косвенно контролировать действия клиента, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые клиентом» | ||
| 4.2.Принадлежность бенефициарного владельца к публичным должностным лицам[6]* (далее – ПДЛ) При отнесении БВ к категории ПДЛ/родственников ПДЛ фиксируется отметка þ в соответствующем пункте, в ином случае остается незаполненным | является ПДЛ является супругом/близким родственником ПДЛ | |
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений в соответствии с применимым законодательством.
| (подпись)* | (Указывается ФИО клиента/ФИО представителя клиента, наделенного соответствующими полномочиями)* | |||||||||
| Дата заполнения Вопросника (в формате ДД.ММ.ГГГГ)*: | . | . |
[1] Здесь и далее: поля, отмеченные символом «*», обязательны для заполнения.
[2] Лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.
[3] Физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
[4] Может не указываться при заполнении пункта 3 «Адрес места пребывания» раздела I настоящего Вопросника.
[5] Может не указываться при заполнении пункта 2 «Адрес места жительства (регистрации)» раздела I настоящего Вопросника.
[6] Под ПДЛ для целей настоящего Вопросника понимается лицо, указанное в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»: иностранные публичные должностные лица, должностные лица публичных международных организаций, лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.