Представление о больном.




Анамнез заболевания.

А. При остром заболевании: указать время появления первых симптомов заболевания, возможную (по мнению больного) причину его - возникновения (переохлаждение, психическая травма, нарушение режи­ма питания и т.д.); отразить последовательность появления других симптомов заболевания иих динамику; указать время обращения к врачу: проведённые лабораторные и другие исследования и, если известно, их результаты; описать, чем лечился больной сам или по назначению врача, эффективность лечения. Указать причину госпитали­зация.

Б. При хроническом заболевания: указать время начала заболевания, описать первыеего проявления, возможные причины, последователь­ность присоединения других симптомов. Отразить клиническое течение заболевания в целом (прогрессирующее, волнообразное), основное внимание обратить на динамику состояния больногоза время болезни, эволюцию жалоб и ощущений,не ограничиваясь перечислением дат госпитализаций и диагнозов прошлых лет. Следует давать характеристи­кусостояния больного как в периоды обострений, так я в периоды ремиссий, указать где (поликлиника, диспансер, стационар, санаторий) когда и чем лечился больной при обострении заболевания. Написать состоял ли больной на диспансерном учёте, как часто обследовался, какие давались рекомендации и как они выполнялись. Указать время начала последнего обострения, его причины, симптоматику, проводившиеся обследования и лечение, эффективность терапии, причину настоящей госпитализация. Если данное обострение чем-нибудь отли­чается от предыдущих, то описать, в чём состоит это отличие. Если у больного есть справки из других лечебных учреждений, необхо­димо вписать результаты обследований, заключения специалистов и другие важные для Диагностики и оценки состояния больного данные в соответствующие по хронологии разделы анамнеза,

3. Анамнез жизни:

Биографические данные: место рождения, условия жизни я развития в детстве; году учёбы, военная служба, где находился во время войны Начало трудовой деятельности. Условия труда в различные периоды жизни, особенно в последнее время, профессиональные вредностям режим труда и отдыха (использование выходных дней, отпуска; смен­ная работа, сверхурочная работа).

Семейное положение. Жилищные условия: коммунальная или отдельная квартира, количество комнат, метраж. Количество членов семья. Бюджет семьи. Отношения в семье, на работе (психические травмы).

Регулярность, количественная и качественная характеристика Питания. Занятие физкультурой и спортом,

Наследственность: сведения о здоровье и причинах смерти ближайших родственников (родители, братья, сестры и т.д.). Здоровье детей, Детально расспросить о патологии, имеющей значение для основного заболевания у данного больного,

Перенесённые и другие заболевания, и меющиеся у больного; перечислить вое заболевания в хронологическом порядке (заболевания в детстве, заболевания взрослого), кратко описать течение сопутствующих заболеваний. Отметить наличие в прошлом травм, ранений, оперативных вмешательств.

Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, сколько лет, количество сигарет или папирос в день, были ли периоды отказа от курения). Алкоголь (сколько лет, регулярность, частота, количество, синдром похмелья, лечился ли по поводу алкоголизма). Наркомания.

Гинекологический анамнез: менструация (с какого возраста, сразу ли установились, регулярность, длительность менструации, величи­на кровопотери, болезненность). Половая жизнь (с какого возраста, в браке или вне брака). Количество беременностей, аборты, роды (как и в каких условиях протекали, имелись ли осложнения). Климактерический период, время наступления, длительность, особен­ности течения климакса. Изменение проявлений основного заболевания в период климакса. Бремя наступления менопаузы.

Аллергологический анамнез: выявление пищевой, лекарственной и другой аллергии (на что, чем проявляется: сыпь, зуд ринорея, слезотечение, чихание, удушье и др.). Переносимость различных запахов. Аллергические заболевания в анамнезе (аллергический ринит, мигрень, отёк Квинке, крапивница, нейродермит и др.).

Эпидемиологический анамнез: туберкулёз, гепатит, венерические заболевания в анамнезе (с описанием течения заболевания, лечения его, диспансеризация). Контакт с инфекционными больными, высоко­лихорадящими больными в течение последних дней, недель. Выезжал ли из города за последние 2 месяца. Была ли дисфункция кишечника. Страховой анамнез: частота и длительность пользования листом нетрудоспособности за последние 12 месяцев по основной и сопут­ствующим заболеваниям. Имеет да группу инвалидности (с какого времени по никому заболеванию. когда очередное переосвидетельствование). С какого времени имеет настоящий лист нетрудоспособности.

4. Функциональное состояние систем организма (выявляется методом опроса). В атом разделе регистрируются сведения, которые не вошли в раздел "Жалобы больного" и "Анамнез заболевания" и не входят в симптомокомплекс сопутствующих заболеваний.

Схема опроса:

а) Общие симптомы:слабость, утомляемость, потливость,-повышение температуры (ее уровень, время повышения, длительность), похудание.


б) Сердечно-сосудистая система: болевые ощущения в левой полови­не грудной клетки (их точная локализация, характер, интенсивность, длительность, иррадиация, чем провоцируется, чем сопровождается что помогает), ощущения сердцебиения, перебои, одышка, удушье, отёки.

в) Дыхательная система: затруднено ли носовое дыхание, кашель (сухой, влажный); когда больше беспокоят больного (утром, днём, вечером, ночью), постоянный или приступообразный; сильный или сла­бый (покалшивание); мокрота (характер: слизистая, слизистогнойная, количество за сутки, вязкость, цвет, хорошо ли отходит, в каком положении лучше отходит). Кровохарканье. Боли в грудной клетке, связанные с дыханием. Приступы удушья (в какое время дня, частота, подробное описание приступа),

г) Пищеварительная система: аппетит, его особенности. Дисфагия. Боли в животе, время их появления, связь с приемом пищи, локализация. иррадиация боли, что помогает. Диспепсические явления: отрыжка (её характер, время проявления, приносит ли облегчение). Вздутие живота (метеоризм). Стул (его частота, регулярность, кон­систенция, цвет, болевые ощущения).

д) Мочевыделительная система: особенности мочеиспускания (частота болезненность, соотношение дневного и ночного диуреза, цвет мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистость; вя­лость струи). Боли в поясничной области, одно- или двухсторонние, их характеристика. Отёки лица, время их возникновения,

е) Центральная нервная система: работоспособность, сон в его дли­тельность, бессонница, головные боли, головокружения, галлюцинации; зрение, слух, обоняние, вкус.

ж) Опорно-двигательная система: боли и нарушение движений в суставах, боли в мышцах, костях.

Примечание: после проведенного по этой схеме опроса в историю болезни записываются только выявленные жалобы больного.

III. Объективное исследование больного.

I/ Общее исследование

Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное),

Состояние сознания (ясное, помрачённое, ступор, сопор, кома). Возраст по внешнему виду, соответствие его паспортным данным, Телосложение (правильное, неправильное), рост (высокий, средний, низкий), вес.

Конституция (гиперстеническая. астеническая, нормастеническая). Кожные покрова и видимые слизистые, их окраска, влажность. Наличие сыпи, расчёсов, рубцов, шелушения и т.д.. эластичность кожи. Воло­систые покровы. Состояние ногтей.

Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка, её развитие, равно­мерность, распределение. Отёки.

Состояниезева (дужки, миндалины, задняя стенка глотки). 2. Сердечно-сосудистая система:

Пульс, его свойства (симметричность частота, ритм, наполнение, напряжение, величина), характер сосудистой стенки (мягкая, плотная, извилистая, гладкая, негладкая). Определение пульсаций периферических сосудов, особенно артерий нижних конечностей. Артериальное давление (на верхних и нижних конечностях). Осмотр ле­вой половины грудной клетки (наличие сердечного горба, видимый сердечный верхушечный толчок). Осмотр сосудов шеи. Симметричность пульсации сонных артерий, наличие и характеристика венного пульса. Наличие патологических пульсаций; ретростернальная, эпигастральная.

Сердечный толчок.Верхушечный толчок, его местоположение, характер, сила, высота, ширина, Перкуторное определение границотносительной сердечной тупости:

Правая Левая

V межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости;

верхняя -

правая -

левая -

Результаты выслушивания сердца (оценка тонов,их соотношение, добавочные тоны; наличие шумов, их эпицентр и проведение, изме­нение интенсивности шумов в зависимости от положения тела боль­ного, фазы дыхания). Результаты выслушивания аорты и артерий брюшной полости.,

3. Система органов дыхания.

Частота дыхания, ритм. Носовое дыхание (свободное, затруднённое, отсутствует). Осмотр грудной клетки (симметричность, наличие западений, равномерность участия в дыхании, включение вспомо­гательной мускулатура при дыхании; форма грудной клетки). Опре­деление ригидности грудной клетки. Симптомы Штернберга и Потенджера,

Характеристика перкуторногозвука над лёгочными полями. Измене­ния, обнаруживаемые при сравнительной перкуссии с описанием лока­лизаций.

Высота стояния верхушек легких:

справа слева спереди сзади

ширина корня лёгких:

справа слева

нижняя граница лёгких:

справа слева

Выслушивание легких: характер дыхания, хрипы, шум трения плевры. Точная локализация и характеристика аускультативных изменений. Голосовое дрожание, Бронхофония.

4. Система органов пищеварения;

Осмотр полости рта, состояния зубов (кариозные зубы, зубные протезы, симптомы парадантоза, состояние дёсен).

Язык (цвет, влажность сосочков, наличие налёта). Осмотр живота: величина, форма, участие в дыхании. Асцит, вздутие, метеоризм, висцероптоз.

Результаты поверхностной пальпации: тонус мышц, болезненность. нали­чие расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, состоя­ние пупочного кольца. Результаты глубокой пальпации: дать харак­теристику доступным пальпация отделам желудочно-кишечного тракта (большая кривизна желудка, привратник, слепая, поперечноободочная кишка, сигмовидная). Указать причины, если пальпация каких-либо отделов невозможна (метеоризм, асцит, напряжение брюшной стенки, избыточное отложение жира).

Симптомы раздражения брюшины (есть, нет ). Границы относительной и абсолютной печёночной тупости. Характеристика поверхности печени. консистенция, болезненность. Местоположение и характеристика края печени, определение подвижности печени при дыхании, Болезненность в точке желчного пузыря. Выслушивание живота (перистальтика, патологические шумы).

По показаниям - данные осмотра.

5. Мочевыделительная система:

Пальпация почек в разных положениях. Определение болезненности в мочеточниковых точках. Симптом поколачивания по поясничной облас­ти. Пальпациямочевого пузыря.

6. Кроветворная система:

Состояние лимфатических узлов (подключичных, шейных, надключичных подчелюстных, локтевых, паховых, подколенных) их характеристика (величина, консистенция, болезненность, подвижность, число, спаянность, друг с другом и подлежащими тканями).

Селезёнка (данные пальпации, перкуссия). Поколачивание по плоским костям. Эндокринная система;

Размер и консистенция щитовидной железы, смещение её при глотании.


Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса и др.).

8. Нервная система: Дермографизм, тремор Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига Исследование черепномозговых нервов. Сухожильные рефлексы. Про­верка разных видов чувствительности кожи.

9. Опорно-двигательная система;

Состояние позвоночника, конечностей (болезненность деформаций). Развитие мышечной системы; тонус мышц, наличие атрофии, болезненность.

Суставы: изменение окраски кожных покровов над суставами а их кон­фигурации, болезненность, ограничение подвижности, объём активных ж пассивных движений.

Представление о больном.

Первичное представление о больном складывается в ходе первоначаль­ного исследования больного на основания, главным образом, жалоб, анамнеза и объективных данных. В зависимости от характера заболе­вания, особенностей его течения, выраженности клинических прояв­лений, трудностей диагностики объём первичного представления мо­жет быть различным.

В начале в представлении даётся краткая характеристика больного, Отражаются возраст больного (молодой, средних лет, пожилой, стар­ческий), конституция, характер трудовой деятельности (умственный, физический труд, тяжестьего, профессиональные вредности), наследственность, психические травмы, перенесённые в прошлом заболевания, психологические особенности личности и другие моменты, которые имеют значение в возникновении данного заболевания. Да­лее, во втором разделе представления высказывается суждение об основном заболевании больного. Здесь возможны 2 варианта;

I) Если диагноз ясен, не представляет больших трудностей, то после указания на то, какое именно заболевание имеется у больного, то следует дать сжатую характеристику болезни, не вдаваясь при этом в изложении жалоб, анамнеза я объективных данных. Следует отра­зить давность заболевания, основные этапы развития, клинический вариант течение, тяжесть течения, частоту обострений, присоеди­нение обострений. Если это возможно, приводится представление об основных этиологических факторах и патогенетических механизмах развития заболевания у данного больного. Указываются индивидуаль­ные особенности точения заболевания. Даётся оценка адекватности и эффективности лечения за время болезни. Оценивается последнее ухудшение, его причины, особенности течения.

2)Если диагноз неясен, то - после указания на неясность диагноза - высказывается предположение о наиболее вероятных заболеваниях и проводится дифференциальная диагностика между ними. Указывает­ся какие факторы свидетельствуют в пользу каждого из диагнозов, а какие- не укладываются в то или иное диагностическое предполо­жение или трудно объяснимы. Дифференциальный диагноз проводятся лаконично, но с привлечением всех основных аргументов. Заканчивая этот раздел, желательно указать какое из диагностических предполо­жений представляется всё же более вероятным. В заключительном разделе представления даётся краткая характерис­тика сопутствующих заболеваний, указывается на характер их течения, фазе в настоящее время, оценивается роль, их удельный вес в характеристике общего состояния больного, влияние на течение основного заболевания.

Предварителъннй диагноз (он вытекает из первичного представления о больном). Указывается: основное заболевание

осложнение основного заболевания

сопутствующие заболевания

осложнения сопутствующих заболеваний


VI. План обследования (в первых пунктах указываются те исследова­ния, которые в 1-ю очередь необходимы для подтверждения диагноза.

VII. План лечения (режим, диета (№ стола), медикаментозные средства, физиотерапия, лечебная физкультура, УП1. В историях болезни V курса далее выписываются лабораторные, инструментальные и другие, специальные исследования больного. Приводя лабораторные данные, следует давать им краткую оценку, если показатель отклоняется от нормы. IX. Дневник:

В дневнике отмечаются ежедневные наблюдения за состоянием боль­ного. Субъективные и объективные данные необходимо описывать в сравнении с предыдущими днями, отражая динамикуих изменений.

X. Эпикриз:

Это суждение врача о больном на определённом этапе развития забо­левания. В зависимости от поставленной задачи различают эпикризы этапные (передаточные, переводные, предоперационные и др.) и заключительные (выписные и посмертные).

Этапные эпикризы подводят итог наблюдения за больными за какой-то определённый срок: оценивают результаты и намечают новые направления обследования и лечения, отражают изменения в представления о больном, уточнение диагноза. Передаточный, предоперационный и пе­реводный эпикризы являются вариантами этапного эпикриза и составляются при передаче больного другому врачу, переводе в другое отделение, предоперационный эпикриз должен включать обоснование оперативного вмешательства.

Выписной эпикриз не должен выглядеть кратким конспектом истории болезни, а является окончательным обобщающим суждением врача о больном. Поэтому в эпикриз не должны переписываться из истории болезни, ни анамнез, ни объективные данные и результаты лаборатор­ных и других исследований, хотя они и используются при составле­нии эпикриза.

Выписной эпикриз пишется по определённой схеме и содержит три основных раздела,

В первом разделе приводятся основные сведения о больном; фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, конституция, наследственность» Здесь же кратко указываются условия жизни и труда, перенесённые заболевания имеющие отношение к данному. Второй развёрнутый клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие, осложнения.

В третьем основном разделе даётся характеристика течения заболевания (основного и сопутствующего) у данного больного, включая и время наблюдения его при последней госпитализации. Следует (насколько это возможно) указать:

1) Основные этиологические факторы и патогенетические особенности развития данного заболевания у больного»

2) Дать характеристику (краткую) его течения (острое или хрони­ческое заболевание» давность и основные этапы ого развития, ос­ложнения и т.д.)

3) Указать причину последней госпитализации, направление в плановом порядке, для обследования или лечения, обострение, потребо­вавшее срочной госпитализации,

4) Указать проведённое в клинике лечение (при этом отмечаются ос­новные направления терапии для некоторых лекарственных веществ - антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, подсчитывается об­щее количество полученного препарата, для других - длительность и число проведённых курсов лечения),

5) Отметить степень совпадения диагноза направления и клинического диагноза.

6) Оценить результаты лечения - изменение общего состояния, стихание заболевания, уменьшение выраженности клинических проявлений и т.д.

7) Отметить особенности данного случая, трудности в диагностике и лечении, если они имелись.


В конце эпикриза дается прогноз (для жизни, для выздоровления, для восстановления трудоспособности) и рекомендации в отношении дальнейшего режима, лечения, трудоустройства, указывается, куда направляется больной после выписки (на работу, на амбулаторное лечение ила квартирное лечение).

Под эпикризом должна быть подпись субординатора, а для студентов V курса также список иcпользованной литературы,



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2021-01-23 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: