Анкета для дозорного эпиднадзора ГПЗ

©2015-2025 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2022-11-28 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Q7	Поездки за последние 10 дней	- да, - нет
Если "Да", то куда:
Q8	За пределы города
Q9	За пределы страны
Q10	Страна (выбрать только одно): -Россия, - Беларусь, - Украина, - Молдова, - Китай, - Монголия, - -Азербайджан, - Кыргызстан, - Таджикистан, -Туркменистан, -Узбекистан, - Дальнее зарубежье, - Другое
Q11	Вакцинация против гриппа за последние 12 месяцев	- да, - нет
Q12	Прием противовирусных препаратов в течение 14 дней до начала заболевания	- да, - нет
	Если "Да", то какие
Q12.1	Осельтамивир	Q12.2	Занамивир
Q12.3	Амантадин	Q12.4	Ремантадин
Q12.5	Другие препараты:
Q12.6	Укажите препараты:	__________________________________
Q13	Наличие сопутствующих заболеваний или состояний	- да, - нет

Если "Да", то какие
Q14	Злокачественные заболевания	Q15	Диабет
Q16	Иммунодефициты, в т.ч. ВИЧ-инфекция	Q17	Хронические заболевания сердца
Q18	Хронические заболевания легких	Q19	Бронхиальная астма
Q20	Нарушения питания	Q21	Ожирение
Q22	Хронические заболевания печени	Q23	Хронические заболевания почек
Q24	Другие	Q25	Другое: ________________________
Q26	Беременность
Раздел Г - Основные симптомы

Q27	Внезапный подъем температуры (лихорадка) ≥ 38º
Q28	Лихорадка была (температуру не измеряли)

Q29	Кашель	Q30	Боли в горле
Q31	Чихание	Q32	Насморк
Q33	Одышка	Q34	Головная боль
Q35	Конъюнктивит	Q36	Диарея
Q37	Тошнота	Q38	Рвота
Q39	Судороги	Q40	Нарушения сознания
Q41	Боли в мышцах	Q42	Боли в суставах
Q43	Кровотечение из носа	Q44	Другие
Q45	Укажите другие симптомы: __________________________________________________


ФИО ответственного за заполнение:
Раздел Д - Лабораторная диагностика (в области, городе)

L1	Дата забора мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L2	Время забора мазка: ________________ (чч:мм)
L3	Дата поступления мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L4	Время поступления мазка: _______________ (чч:мм)
L5	Дата исследования: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L6	Дата выдачи результата: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)
Результаты:

Наименование вируса	ПЦР	Вирус. метод
	Грипп А (указать только одно поле из субтипов А)
L7	Субтипирование не проводилось
L8	A/H1N1 - 09
L9	A/H1 сезонный
L10	A/H3
L11	A - подтип не определяется
L12	Грипп B
Другие респираторные вирусы
L13	РС вирус
L14	Аденовирус
L15	Парагрипп I
L16	Парагрипп II
L17	Парагрипп III
L18	Парагрипп IV
L19	Метапневмовирус
L20	Другие
L21	Указать другие вирусы:
L22	Ответственное лицо лаборатории:
	ФИО ответственного за заполнение:
	Раздел Е - Лабораторная диагностика (подтверждающий центр по ДЭН)

L23	Дата поступления мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L24	Время поступления мазка: ___________ (чч:мм)
L25	Состояние образца:	- адекватное, - неадекватное
L26	Дата исследования: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L27	Дата выдачи результата: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)
Результаты:

Анкета для дозорного эпиднадзора ТОРИ
Описание случая: житель города в возрасте старше 1 года, с подъёмом температуры ≥38С, кашлем и одышкой или затрудненным дыханием, в течение последних 72 часов и показанием к госпитализации.
ФИО ответственного за заполнение:
Раздел А - Информация о лице заполняющем анкету
	ФИО:
	Дата опроса ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)
Раздел Б - Информация о больном
	Город:
	Наименование дозорной МО:
Q1	Идентификационный номер:
Q2	Пол: - Муж - Жен
Q3	Дата рождения ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)
Q4	Род занятий (выбрать только одно): - работает, - не работает,
-школьник, - студент, - неорганизованный, - ДДО,
- пенсионер, - военнослужащий, - медработник
Q5	Дата начала заболевания ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)
Q6	Дата первого обращения ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)
Раздел В - Эпидемиологическая часть

Q29	Кашель	Q30	Частота дыхания
Q31	Одышка	Q32	Затрудненное дыхание
Q33	Cтридор у ребёнка, находящегося в спокойном состоянии	Q34	Боли в горле
Q35	Чихание	Q36	Насморк
Q37	Судороги	Q38	Нарушения сознания
Q39	Головная боль	Q40	Рвота
Q41	Диарея	Q42	Тошнота
Q43	Боли в мышцах	Q44	Боли в суставах
Q45	Кровотечение из носа	Q46	Другие симптомы
Q47	Укажите другие симптомы: __________________________________________________
Q48	Медицинские вмешательства (выбрать только одно):
- находился в реанимации - получал О2(назальный катетер или через маску) - находился на ИВЛ
Q49	Исход (выбрать только одно):
- выздоровление - летальный исход - другое
Q50	Дата смерти ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/(Число, месяц, год)
	ФИО ответственного за заполнение:
	Раздел Д - Лабораторная диагностика (в области, городе)

L1	Дата забора мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L2	Время забора мазка: ___________________ (чч:мм)
L3	Дата поступления мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L4	Время поступления мазка: _______________ (чч:мм)
L5	Дата исследования: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L6	Дата выдачи результата: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)
Результаты:

L23	Дата поступления мазка: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L24	Время поступления мазка:____________ (чч:мм)
L25	Состояние образца:	- адекватное, - неадекватное
L26	Дата исследования: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)	L27	Дата выдачи результата: ___/___/ ___/___/ ___/___/___/___/ (Число, месяц, год)
Результаты:

Анкета для дозорного эпиднадзора ГПЗ

Поиск по сайту