Опыт лечения больных острым панкреатитом

ЛИТЕРАТУРА

1. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. // М.: Медицина, 1983. - 238 с.

2. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы.// Л.: Медицина, 1982. - 240 с.

3. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панк-реатология.// "Питер", С.-Петербург, 1994. - 410 с.

4. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. // М.: Медицина, 1964. - 226 с.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

1-я кафедра хирургии Ленинградского института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова (зав.—проф. В. П. Зиневич), хирургические отделения больницы им. В. И. Ленина

Лечение острого панкреатита, как и всякого другого заболевания, зависит в первую очередь от правильной и своевременной диагностики его. Данные литературы и наши данные [2, 12] показывают, что для острого панкреатита характерно многообразие клинических проявлений и отсутствие специфических и, тем более, постоянных признаков. Это затрудняет неотложную диагностику, в связи с чем у ряда больных ди­агноз бывает ошибочным или несвоевременным.

Однако современные способы диагностики помогают ставить пра­вильный диагноз у 73—88% больных. Чем быстрее поставлен диагноз, тем раньше начинается лечение больного острым панкреатитом и тем лучше результаты.

На основании современных представлений о патогенезе острого панкреатита известно, что это заболевание протекает фазово. Подже­лудочная железа не всегда претерпевает тяжелые изменения, чаще на­блюдается отек (до 80—85%). Основное значение в возникновении острых заболеваний поджелудочной железы имеет процесс самоакти­вации панкреатических ферментов, вызывающий резкие изменения со стороны как паренхимы и стромы железы, так и окружающих тканей. Эти изменения могут протекать в виде отека, некроза или гнойно-вос­палительного процесса.

Мы полагаем, что чаще всего острый панкреатит является след­ствием возникновения гипертензии в протоках железы, сопровождаю­щейся развитием микроциркуляторных нарушений. В последнее время ведущая роль в их возникновении отводится калликреин-кининовой си­стеме и активным протеолитическим ферментам. Другой причиной, спо­собствующей аутолизу железы, является расстройство кровообращения самого различного характера (длительный спазм, тромбозы).

Известно, что при остром панкреатите очень быстро происходит нарушение всех физиологических функций организма, в первую оче­редь гемодинамики, вслед за чем наступают нарушения белкового, жи­рового, углеводного, водного, электролитического обменов, кислотно-щелочного равновесия, витаминного баланса.

Лечение должно быть направлено на ликвидацию нарушенных функций организма и предупреждение развития деструктивных изменений в поджелудочной железе.

До сих пор лечение острого панкреатита является трудной зада­чей. В последнее время многочисленные клинические наблюдения по­казали, что раннее комплексное консервативное лечение, проводимое в полном объеме, является эффективным не только при отечной форме, но и при начинающихся деструктивных изменениях в железе при от­сутствии инфекции. Поэтому консервативное лечение острого панкреа­тита является методом выбора. Оно должно проводиться с учетом зна­ния важнейших сторон патогенеза заболевания и функции поджелудоч­ной железы в организме.

Ниже перечисляются основные задачи консервативного лечения острого панкреатита.

1. Лечебные мероприятия, направленные на создание условий полного функцио­нального покоя поджелудочной железы,— прекращение приема пищи и воды через рот, постоянное удаление желудочного содержимого тонким зондом, применение ваголитических средств (атропин, аминазин, антигистаминные препараты), желудочная гипотермия (открытым и закрытым способами и через кишечный тракт). Установлено, что при­менение холода приводит к снижению температуры в области поджелудочной железы и к уменьшению панкреатической секреции, снижение активности ферментов препят­ствует развитию отека и воспаления в железе.

2. Одновременно — мероприятия, направленные на снятие спазма и ликвидацию непроходимости в области р. Vateri и восстановление свободного панкреатического от­тока в двенадцатиперстную кишку. С этой целью широко применяются спазмолитиче­ские средства (папаверин, эуфиллин, диафиллин, нитроглицерин, валидол и др.), ново­каин внутривенно и в виде блокад (вагосимпатическая, паранефральная, сакроспиналь-ная, чревных нервов и др.). Эти препараты не только ликвидируют болевой синдром, но и снимают спазм артериол и тем самым улучшают микроциркуляцию, которой сей­час придается большое значение в патогенезе острого панкреатита.

3. Борьба с энзимной интоксикацией и продуктами тканевого распада. В настоя­щее время ведущая роль отводится форсированному диурезу [5, 10]. Этот метод позво­ляет добиться резкого снижения в крови агрессивных ферментов, продуктов распада белка, кининов и билирубина, быстрой ликвидации отека забрюшинной клетчатки, вы­ведения экссудата из брюшной полости, предупреждения и снижения печеночно-почеч-ной недостаточности. Важно своевременно применять, по возможности, антифермент­ные препараты (контрикал — 60—80 тыс. ед. в сутки в течение 3—5 дней, пантрипин, гор доке и др.). Так как процесс самоактивации протекает очень быстро, фактор вре­мени имеет очень большое значение.

Экспериментально и клинически установлено, что для инактивации протеолитических ферментов требуется большое количество ингибиторов, чем прежде полагали. Уровень ингибиторов должен быть выше уровня протеолитических ферментов. Основ­ное количество препарата должно быть введено в 1-е сутки. Суточная доза определя­ется с учетом полувыведения его из крови. Он составляет около 2 ч. Поэтому для под­держания высокой концентрации ингибитора в крови необходимы частые (через 3 ч) введения препарата [9], в том числе переливание крови и плазмы, в которых содер­жатся естественные ингибиторы [8, 13, 14],— аминокапроновая кислота до 200 мл в сутки внутривенно. Ингибиторы не могут ликвидировать имеющийся уже очаг нек­роза, но предохраняют от дальнейшего распространения деструкции в железе. Изве­стно, что ингибиторы являются биологически активными веществами и в настоящее время применяются почти при всех тяжелых деструктивных процессах с явлениями об­щей интоксикации.

Необходимо шире пользоваться пиримидиновыми производными. Они обладают свойствами угнетать развитие воспалительной инфильтрации в тканях и в некоторой степени предупреждать развитие некроза, стимулировать регенеративные процессы, по­вышать иммунологическую реактивность, проявляют ингибиторные свойства (4, 6).

4. При остром панкреатите необходимо корригировать нарушение гемодинамики, белкового и водно-электролитного обменов. Коррекция этих нарушений должна прово­диться согласно принципам современной реаниматологии с динамическим контролем показателей гемодинамики (артериальное давление, частота пульса, гематокрит, веноз­ное давление) и метаболизма (кислотно-щелочное состояние, содержание электроли­тов, белка сыворотки и др.). Имеющее место при остром панкреатите снижение ОЦК обусловлено дефицитом плазмы, особенно альбуминов. Поэтому очень важно перели­вать альбумин, плазму крови, цельную кровь. Для устранения гемоконцентрации и улучшения микроциркуляции применяются низкомолекулярные соединения (гемодез, реополиглюкин, реомакродекс и др.). Дефицит жидкости восполняется внутривенным вливанием 5% раствора глюкозы Рингера, Рингер-лактата натрия. Электролитные на­рушения — введением растворов калия, натрия, магния и кальция. Показано введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты не менее 1 г в сутки, инсулина из рас­чета 1 ед. на 4 г сухого вещества глюкозы, сердечных гликозидов, анаболитиков.

У больных острым панкреатитом происходят значительные нарушения многих ферментативных функций организма, в том числе и патологические сдвиги в системе свертывания крови. Установлено, что одним из видов морфологических проявлений ост­рого панкреатита являются тромбозы сосудов поджелудочной железы [1, II]. В связи с этим в комплексную терапию включаются антнкоагулянты 13, 7]. В. А. Попов [8] применил в комплексной терапии больных с деструктивным панкреатитом гепарин, ос­новываясь на его свойстве не только как антикоагулянта, а в основном как неспеци­фического ингибитора ферментов, тормозящего рост бактерий, обладающего антиток­сическими свойствами, эффективного при гипоксии и воспалительных процессах. Пола­гаем, что применение гепарина при остром панкреатите показано.

Клинические и экспериментальные данные об эффективности стероидной терапии пока еще противоречивы. Глюкокортикоиды следует назначать при тяжелых гемодинамических нарушениях, артериальной гипотонии, сосудистом коллапсе (50—150 мг гидрокортизона, 30 мг преднизолона) в течение 3—4 дней.

В этиологии и патогенезе острого панкреатита инфекция не играет решающей роли, чаще всего она присоединяется к первичному этиоло­гическому фактору. Поэтому антибиотики являются одним из обяза­тельных компонентов лечения острого панкреатита при всех его формах. Широко применяются пенициллин, стрептомицин, антибиотики гетрациклинового ряда, ауэромицин, гликоциклин. Антибиотики необ­ходимо применять рано и в больших дозах для профилактики развития гнойных осложнений.

Следует еще раз подчеркнуть, что результат лечения больных ост­рым панкреатитом зависит от времени терапии и ее объема. Ранняя, комплексная, интенсивная терапия, проведенная в полном объеме, в большинстве случаев купирует острые явления.

Однако и в настоящее время сегментарный и распространенный панкреонекроз при современной консервативной терапии дает высокую летальность. Некроз поджелудочной железы необратим, он вызывает цепь глубоких биохимических, функциональных и морфологических из­менений в организме. Наблюдения показали, что успешная борьба с шоком в начале заболевания не предотвращает развития большого числа поздних осложнений и смерти больных в отдаленном периоде от почечно-печеночной недостаточности, массивных аррозивных кровоте­чений, некрозов кишечника, обширных нагноительных процессов.

Ингибиторы протеаз позволили только добиться уменьшения ран­ней смерти от энзематической токсемии, не изменив существенно ре­зультатов лечения панкреонекроза, так как зона некроза выключена из кровообращения. По сей день среди хирургов нет единого мнения о тактике при панкреонекрозе.

Около 10—15% больных острым панкреатитом подвергается операции. И мы присоединяемся к мнению большинства хирургов, считая операцию показанной при клинической картине явно выраженного пе­ритонита, панкреонекрозе с прогрессированием коллапса, гнойном пан­креатите и холецистопанкреатите.

Мы располагаем опытом лечения 1003 больных острым панкреа­титом за период с 1961 по 1977 г. Консервативное лечение оказалось эффективным у 876 больных (87,3%). Оперативному лечению подверг­лись 127 больных (12,7) (табл. 1 и 2).

Таблица 1