Принципы дренирования ложа железы и желчного протока при остром панкреатите

Киевский научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии

Вопросы дренирования ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите разработаны недостаточно. Сущест­вующие методы дренирования ложа поджелудочной железы, перитоне-ального диализа нередко вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сосудистой системы, недостаточно эффективны в профилактике и лечении септических осложнений острого панкреа­тита. Нет единого мнения о способах проведения и укладки дренажей.

Проведен анализ методов дренирования ложа поджелудочной же­лезы и брюшной полости у 184 больных, оперированных по поводу ост­рого панкреатита.

Первично оперированы в других лечебных учреждениях 27 боль­ных. Некротизированных участков поджелудочной железы не удаляли. Операцию завершали дренированием сальниковой сумки марлевыми тампонами и резиновыми трубками через лапаротомный разрез.

Осложнения, обусловленные длительным нахождением некротизи-рованных тканей и марлевых тампонов в сальниковой сумке, их на­гноением и несвоевременной эвакуацией, возникли у всех больных, что послужило причиной направления их в клинику нашего института. Не­кроз стенок желудка и кишечника отмечен у 9, аррозивные кровотече­ния—у 8, формирование абсцессов в области поджелудочной железы— у 21, большие вентральные грыжи в месте проведения дренажей и мар­левых тампонов — у 5 больных. Два и больше осложнений одновре­менно были у 14 больных.

При анализе причин возникновения осложнений выявлены следую­щие недостатки дренирования острого панкреатита в других лечебных учреждениях.

Дренирование ложа поджелудочной железы через лапаротомный разрез не обеспечивает своевременного и полного оттока тканевого дет­рита и гноя. Введение через лапаротомный разрез двух и больше дре­нажей и марлевых тампонов приводит к развитию больших вентраль­ных грыж в послеоперационном периоде. При проведении дренажей в поясничной области по лопаточной линии последние пережимаются под массой тела больного и не выпол­няют дренажной функции.

Подведение к очагу деструкции поджелудочной железы только од­ного дренажа не позволяет проводить его эффективную санацию в пос­леоперационном периоде. Вокруг дренажа формируется зҰмкнутая по­лость. Промывание полости при наличии только одного дренажа невоз­можно. Вакуумэкстракция при деструктивном панкреатите неэффек­тивна, так как содержимое полости — секвестрировавшиеся участки поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки — окружено незначительным количеством жидкого гноя, малоподвижно, а при соз­дании разрежения сразу же окклюзирует дренаж. Поэтому для эффек­тивной санации очага деструкции при остром панкреатите, возможно­сти промывания ложа поджелудоч­ной железы в раннем послеопера­ционном периоде следует проводить не менее двух дренажей.

Дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите. (Объяснения в тексте.)

По поводу острого отечного панкреатита оперированы 17 боль­ных, по поводу острого холецисто-панкреатита — 49. Подведение мик­роирригатора в забрюшинную клет­чатку к нижнему полюсу поджелу­дочной железы для введения рас­твора новокаина, антибиотиков в послеоперационном периоде пред­принято у 3 больных. Дренирова­ние подпеченочного пространства после вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях выполнено у 49 больных. У остальных больных брюшную по­лость зашивали наглухо. Послеопе­рационный период протекал без осложнений у всех больных. По поводу деструктивных форм острого панкреатита оперированы 118 больных.

Некротизированные участки поджелудочной железы удаляли. Операцию заканчи­вали дренированием ложа поджелудочной железы и брюшной полости.

Выбор метода проведения и укладки дренажей производили в зависимости от локализации и распространенности некроза в поджелудочной железе, наличия и харак­тера экссудата в брюшной полости, степени распространения некроза забрюшинной клетчатки, характера поражения сосудов и полых органов, окружающих железу. Ко­личество вводимых дренажей определялось целями дренирования. В качестве дренажей использовали резиновые трубки диаметром 0,8—1,5 см, которые вводили через от­дельные разрезы брюшной стенки. При дренировании ложа поджелудочной железы создавали условия для промы­вания его в раннем послеоперационном периоде. После левосторонней панкреатэкгомии и спленэктомии один дренаж из разреза в правом подреберье по средней подмышечной линии подводили через винслово отвер­стие к головке поджелудочной железы, а другой — через разрез в левой поясничной области по задней подмышечной линии укладывали вдоль ложа поджелудочной же­лезы (см. рисунок).

Зону ложа поджелудочной железы с проведенными дренажами отграничивали от свободной брюшной полости при помощи большого сальника.

При наличии дефекта в брыжейке поперечной ободочной кишки его ушивали и к линии швов фиксировали прядь сальника. Таким образом, в области ложа поджелу­дочной железы формировали единую полость, которую можно эффективно промывать через один из дренажей сразу после операции. После некрэктомии головки поджелудочной железы дренирование производили следующим образом. Дренаж к головке поджелудочной железы проводили из разреза

в правом подреберье через винслово отверстие, как описано выше, а дренаж к культе тела и хвоста поджелудочной железы — через разрез передней брюшной стенки по ле­вой среднеключичной линии. Область головки и крючка поджелудочной железы до­полнительно дренировали из разреза по задней подмышечной линии справа после ши­рокой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При распространении нек­роза на забрюшинную клетчатку по правому флангу дополнительно мобилизировали восходящую толстую кишку, некротизированную клетчатку удаляли и еще один дре­наж проводили к нижнему полюсу образованной полости через поясничный разрез.

Левое поддиафрагмальное пространство дренировали отдельным дренажем при наличии поддиафрагмального абсцесса, а также после левосторонней панкреатэктомии. Дренаж проводили под диафрагму поверх большого сальника, ограничивающего ложе поджелудочной железы.

Подпеченочное пространство дренировали отдельным дренажем после хирургиче­ского вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях.

Острый панкреатит, осложненный сердечно-сосудистой недостаточностью, олигурией, энцефалопатией, разлитым фиброзно-гнойным перитонитом, требует обязатель­ного введения дренажей для проведения перитонеального диализа. Один дренаж из разреза в правой подвздошной области мы проводим в малый таз, второй — из раз­реза в левой подвздошной области — по ходу нисходящей ободочной кишки к месту возможного дефекта в брыжейке ободочной кишки.

Дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите следует сочетать с дренированием холедоха и желудочно-кишечного тракта.

Отведение желчи в раннем послеоперационном периоде является одним из пато­генетических механизмов лечения острого панкреатита. Наложение холецистостомы не обеспечивает свободного оттока желчи из-за плохой проходимости пузырного протока. Удаление конкрементов из желчного пузыря во время холецистостомии может быть неполным, что отметили у одной больной, которой холецистостома наложена в другом лечебном учреждении. Выполнение холецистостомии не позволяет провести адекват­ную ревизию холедоха и оценить его проходимость. Поэтому считаем, что только пря­мое дренирование холедоха может обеспечить свободный отток желчи.

При отсутствии конкрементов в общем желчном протоке выполняли дренирование его через культю пузырного протока. Расширение гепатохоледоха более 1 см, холедо-холитиаз, гнойный холангит, наличие замазкообразной желчи считали показаниями к холедохотомии. Желчные конкременты удаляли, проток промывали физиологическим раствором поваренной соли и дренировали. Дренирование холедоха выполнили у 68 больных острым панкреатитом.

Билиодигестивные анастомозы не накладывали ввиду опасности несостоятельно­сти швов. При остром отечном и геморрагическом панкреатите, обусловленном вколо­ченными камнями фатерова соска, трансдуоденальная сфинктеропластика выполнена 13 больным без летальных исходов. В полость желудка трансназально проводили термопластический зонд для по­стоянной аспирации желудочного содержимого. При резко выраженном воспалитель­ном инфильтрате со сдавлением двенадцатиперстной кишки в полость желудка вво­дили через гастростому толстый зонд, а тонкий зонд через гастростому проводили в на­чальный отдел тощей кишки.

Промывание ложа поджелудочной железы в послеоперационном периоде прово­дили струйным введением 2—3 л антисептиков—раствора фурацилина 1: 5000, 0,02% раствора хлоргексидина, 3% раствора перекиси водорода. Добавляли 0,1% раствор молочной кислоты для доведения рН вводимых жидкостей до 4. При указанной кис­лотности растворов активность ферментов поджелудочной железы минимальна. Промы­вание проводили 2 раза в сутки.

Перитонеальный диализ осуществляли в течение 2—4 дней после операции. Учи­тывая то, что источник перитонита при панкреонекрозе находится в верхнем этаже брюшной полости, диализат вводили через дренажи, установленные в нижних отделах живота, отток жидкости происходил через дренажи, установленные в подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. При такой методике проведения диализа ток жидкости препятствовал распространению перитонита, способствовал уменьшению пло­щади всасывания токсинов.

В 1-е сутки с целью максимального выведения из брюшной полости токсических продуктов вводили растворы, обладающие высоким онкотическим и осмотическим дав­лением,—полиглюкин, гемодез—до 1200—2000 мл. В состав диализата включали анти­биотики широкого спектра действия (канамицин—до 5 г в сутки), контрикал—40— 80 тыс. ед. в сутки, тримекаин — 50 мл 1 % раствора. Диализирующий раствор вводили непрерывно струйно. Длительность прохождения диализата через брюшную полость, установленная по времени выведения метиленовой сини, составила 98±12 мин. Указанного времени достаточно для насыщения диализирующего раствора токсинами.

Проводили строгий учет количества введенного и выделенного диализата. На 2-й день после операции в состав вводимых жидкостей включали физиологический раствор поваренной соли до 1600 мл и 3% раствор хлористого калия до 200 мл в сутки, дозу канамицина уменьшали до 1—2 г в сутки. Через 6—8 дней после операции производили чрездренажную холангиографию и при хорошей эвакуации контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку дре­наж удаляли. Если эвакуация контрастной массы была недостаточной, дренаж сохра­няли в течение 2—3 нед.

Гастростому удаляли через 14—20 дней после операции, проведя контроль пас­сажа бария по желудку и кишечнику. Разработанная методика дренирования применена во время 118 операций по поводу деструктивных форм острого панкреатита. После операции умерли 33 больных. Из числа умерших у 17 непосредствен­ной причиной смерти явился перитонит, некроз и свищи желудочно-кишечного тракта, профузные аррозивные кровотечения, интоксикация, которые возникли в результате длительности консервативного лечения в других лечебных учреждениях.

Эвентрация отмечена у 1, нагноение послеоперационной раны— у 24 больных.

Стойкий наружный панкреатический свищ сформировался у 3 боль­ных. Через 4—6 мес после операции у них выполнили иссечение свища с наложением панкреатоеюноанастомоза по методике клиники.

Формирования абсцессов, аррозивных кровотечений, некрозов по­лых органов, обусловленных неэффективным дренированием острого панкреатита, не наблюдалось.

Выводы

1. Дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите следует проводить через отдельные разрезы брюшной стенки. Дренирование через лапаротомный разрез с приме­нением марлевых тампонов при остром панкреатите создает условия для развития гнойно-гнилостных осложнений.

2. Дренирование ложа поджелудочной железы должно обеспечить возможность сквозного промывания его в раннем послеоперационном периоде.

3. Ограничение ложа поджелудочной железы с проведенными дре-нажами большим сальником создает условия для наиболее эффектив­ного промывания его в послеоперационном периоде и препятствует рас­пространению некротически-гнойного процесса.