Противопоказания
Как при панэндоскопии, а также: стриктура верхнего отдела желудочно-кишечного тракта имеющая меньший диаметр, чем диаметр дуоденоскопа; перфорация желудочно-кишечного тракта; нескорректированные нарушения свертывания крови.
У беременных женщин выполняется исключительно по терапевтическим показаниям, с использованием защиты матки.
Осложнения
Острый панкреатит (обычно легкий, но возможны и тяжелые формы), кровотечение (обычно нетяжелое), холангит (обычно развивается в случае неадекватного дренирования желчных протоков, в этом случае применяются антибиотикотерапия и/или дополнительные методы дренирования); перфорация (очень редко).
Подготовка пациента и алгоритм действий после вмешательства
Как при панэндоскопии. Профилактика острого ятрогенного панкреатита: периоперационное введение (предпочтительно непосредственно перед операцией) 100 мг диклофенака ректально и надлежащая гидратация пациента, а у больных, отягощенных большим риском, во время процедуры стоит дополнительно рассмотреть установку короткого стента в Вирсунгов протоке.
Чрежкожное чрезпеченочное дренирование (ЧЧХС)
При невозможности эндоскопического доступа или в случае наличия проксимального стеноза выполняется наружная или наружно-внутренняя холангиостомия. Используемый катетер имеет многочисленные боковые отверстия (от 5 до 15), которые обеспечивают проксимальное и дистальное направление оттока желчи. При невозможности преодоления стеноза устанавливается наружный дренаж. Если удается обойти обструкцию желчных протоков и ввести бужирующий проводник с использованием стиллет-катетера дистальнее ее зоны, проводится наружно-внутреннее дренирование. Среди недостатков манипуляции можно выделить: дискомфорт для пациента, необходимость повторного проведения процедуры при обструкции, возможные риски осложнений (халангит, панкреатит), септический шок.
Показания:
1. Синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.);
2. Синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока.
Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретроградные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности строения пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению чрескожного-чреспеченочного (антеградного) вмешательства.
Противопоказания:
1. Асцит (наличие свободной жидкости в животе);
2. Множественное метастатическое поражение печени;
3. Нарушение свертывания крови (гипокоагуляция);
4. Невозможность выполнения (ожирение 4 ст.);
Методика выполнения.
Специальной предоперационной подготовки для выполнения данных операций не требуется. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 4-6 часов до вмешательства. За 30-40 минут до начала операции пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего вмешательство проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры может варьировать от 30 минут до 2 часов.
Существует несколько разновидностей чрескожных чреспеченочных операций на желчных путях:
1. Наружное дренирование желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия – ЧЧХС);
2. Наружно-внутреннее билидуоденальное дренирование;
3. Операции по методике Rendez-Vous;
4. Чрескожное чреспеченочное билиодуоденальное стентирование.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).
По-другому эта операция называется наружным билиарным дренированием, т.к. основной ее целью является выведение всей продуцируемой печенью желчи наружу в специальный мешок-сборник. Для выполнения ЧЧХС требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, различные струны-проводники, бужи (расширители) и дренажная трубка. Дренажная трубка, выполнена из специального очень скользкого (гидрофильного) пластика – ультратана. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется PigTail(поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного протока. Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного протока (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы без повреждения этих структур. Игла должна пройти через ткань печени в просвет желчного протока. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем
УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия. После этого под рентгенологическим контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.
Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование.
Данная операция в выгодную сторону отличается от ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное отведение желчи наружу.
При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как в здоровом организме) и участвовать в пищеварении. Однако данная операция является более сложной и длительной, чем ЧЧХС и требует больше специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС. Также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под УЗ-навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж. Его отличие от дренажа, используемого при ЧЧХС, состоит в бóльшей длине и наличии бóльшего количества отверстий, что позволяет ему выполнять роль протеза в просвете желчного протока.
Оперативные вмешательства Redez—Vous.
Это методика выполнения операций на желчных протоках с применением как техники чрескожных чреспеченочных вмешательств, так и эндоскопических и сочетающая преимущества ретроградных и антеградных операций. Наиболее актуально применение технологии Rendez-Vousв случаях, когда выполнение ретроградного эндоскопического эндобилиарного вмешательства не удалось вследствие невозможности преодоления сужения в желчном протоке (при прорастании опухоли, из-за анатомических особенностей строения пациента, таких как дивертикул 12-перстной кишки и т.п.). Начальные этапы вмешательства аналогичны двум вышеописанным операциям. После определения «акустического окна» производится пункция желчного протока под контролем УЗ и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее через рот в желудок и далее в 12-перстную кишку вводиться гибкий видеоэндоскоп и по проведенной струне производится стентирование желчного протока, то есть протезирование суженного места специальным трубчатым протезом — стентом. После установки стента струна и эндоскоп извлекается. На этом операция заканчивается. В отличие от двух вышеописанных операций данное вмешательство как правило не предполагает оставление наружной трубки-дренажа.
Антеградное билиарное стентирование
Эта операция по этапам и методике выполнения схожа с наружно-внутренним билио-дуоденальным дренированием. Также начальным этапом является пункция желчного протока через кожу и ткань печени под контролем ультразвука. Далее, после контрастирования желчного дерева и оценки места сужения желчного протока, при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов выполняется преодоление сужения в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. В последующем по струне производится установка внутрипротокового протеза (стента) который расширяет просвет желчного протока и позволяет желчи беспрепятственно попадать в 12-перстную кишку. Далее устанавливается временный наружный дренаж в желчный проток. На этом операция заканчивается. Через 5-7 дней выполняется контрольное
рентгенологическое исследование (фистулография), при котором через дренаж в проток вводится контрастное вещество. При помощи рентгеновского аппарата оценивается адекватность протезирования желчного протока. После этого наружный дренаж может быть удален.
Прогноз эффективности
Дренирование желчных протоков при неоперабельном раке позволяет продлить жизнь пациента от 6 месяцев до 1,5 лет.