ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного: Агалаков Владимир Витальевич,35 лет
Диагноз: Бронхиальная астма экзогенного генеза, ОРЗ зависимая, вне обострения, средней степени тяжести, ДН=0.
Дата поступления: 6.10.2005
Дата курации: 11.10.2005
Куратор-студент: Гребеньков А.С.
гр. Л-316
Оценка_______, подпись___________
2005г.
Общие сведения о больном.
1. Агалаков Владимир Витальевич
2. Дата рождения: 2.03.70
3. Возраст: 35 лет.
4. Национальность: русский.
5. Образование: неполное среднее.
6. Место работы: г. Киров, КШЗ.
7. Домашний адрес: г. Киров, ул. Подгорная 16\47
8. Дата поступления в клинику: 6.10.2005.
Жалобы.
Основные: приступы удушья, возникающие 4-5 раза в день, сопровождающиеся кашлем в конце приступа с трудно отделяемой стекловидной мокротой.
Дополнительные: загрудинная боль, колющего характера, возникающая при кашле.
Общие: головная боль, температура, слабость, недомогание.
ANAMNESIS MORBI
Пациент считает себя больным уже 6-7 лет. Первые признаки удушья появились 5 лет назад при ОРЗ, с чем он их и связывал. За помощью не обращался. В последний раз за 10 дней до поступления в результате очередного переохлаждения у больного развилось ОРЗ с приступами удушья и сильного кашля, головной болью, температурой. До момента поступления проводил комплекс мероприятий по самолечению в виде: народных средств, микстур и грудных сборов отхаркивающего типа. Обратился в поликлинику по месту прописки 4\10\05, откуда был направлен к пульмонологу – 5\10\05, где получил направление на госпитализацию в Северную городскую клиническую больницу, был госпитализирован 6\10\05 с диагнозом БА, трахеобронхит.
ANAMNESIS VITAE
Агалаков Владимир Витальевич родился в 1970 году. В городе Дрезден, Германия. В полной семье. ЖБУ нормальные (благоустроенная квартира), питался хорошо. Рос и развивался в соответствии с возрастом, от сверстников в психическом и физическом развитии не отставал. Болел редко, детские заболевания отрицает. В 7 лет пошел в школу №18 (г. Киров), с 6 класса занимался в секции футбола и хоккея. В армии не служил (1 ребенок в семье), после окончания школы учебу не продолжил, устроился на КШЗ менеджером. Болеет ОРЗ раз в 2 месяца.
На данный момент ЖБУ нормальные, холост.
Вредные привычки: курит (1 пачка в день марки L&M) с 16 лет.
Выпивает редко. Наркотики отрицает.
Травмы и операции отрицает, гемотрансфузии отрицает.
RW, гепатит, гонорея, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез отрицает.
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеник: эпигастральный угол 90o.
Рост 184 см, вес 70 кг. Окружность грудной клетки 95 см.
Индекс Кетле = вec/pост(м2) = 70/3,3856 » 20,67 (норма, N = 23-25)
Индекс Бушара = вec*100/рост = 7000/184 » 38,04
Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = 184-(95+70) = 19
Индекс Бругша = окружность груди*100/pост = 9500/184 » 51,6
Кожные покровы: чистые, телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные.
Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.
Оволосение по мужскому типу.
Ногти обычной формы и цвета, неломкие, не мутные, гладкие, прозрачные.
Видимые слизистые: Глаза. Глазная щель обычной формы и размеров, веки обычной окраски, не отечны, птоза нет.
Конъюктива розовой окраски, гладкая, без кровоизлияний.
Форма зрачков округлая, величина адекватна степени освещенности, реакция на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Косоглазия и дрожания глаз нет.
Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Покраснения, изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее.
Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см.
Отеков нет.
Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Болезненности подкожно жировой ткани при давлении нет.
Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Мышечная система развита нормально, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.
Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.
Объективное исследование органов дыхательной системы
Осмотр грудной клетки:
а) статический.
При осмотре форма грудной клетки нормостеническая: эпигастральный угол 900. Надключичные и подключичные ямки выражены умерено. Ребра в боковых ее отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки 1 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудной отдел туловища примерно равен брюшному. Выпуклость и западание межреберных промежутков отсутствует. Половины грудной клетки симметричны.
б) динамический.
Окружность грудной клетки на вдохе 97 см, на выдохе 93 см. Экскурсия 4 см.
Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 16. Дыхание ритмичное, глубина адекватна выполняемой нагрузке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
При пальпации по ходу ребер, ключиц и лопаток болезненности нет. Голосовое дрожание в норме. Грудная клетка эластична, ее целостность не нарушена.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.