БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)
(asthma-c греческого «тяжелое дыхание»)
-это хроническое, аллергическое (иммунное) воспаление дыхательных путей, протекающее с эпизодами кашля, хрипов и заложенности (тяжести) в груди и затрудненного дыхания (удушья).
Это синдром бронхоспазма (бронхообструкции)
БА - генетически обусловленное заболевание.
Воспалительный процесс при БА развивается на фоне аллергического отека слизистой бронхов и сочетается с гиперреактивностью бронхов - повышенная чувствительность к обычным раздражителям (холод, табачный дым, парфюмерия…). Образное выражение «гримаса обиженных бронхов»
В бронхах идёт:
- - спазм гладкой мускулатуры (бронхоспазм)
Норма - отек слизистой
БА - гиперсекреция с образованием секрета, закупоривающего просвет бронхов
Эти изменения при БА – обратимые, чем и отличаются от ХОБЛ (ХОБ) - там необратимые.
КЛАССИФИКАЦИЯ БА
1 по этиологии:
–экзогенная (аллергическая, атопическая), с указанием аллергена
-эндогенная или инфекционно- зависимая (на фоне хронического бронхита или др.)
2 по тяжести течения:
Ступень 1- интермиттирующее течение (эпизодическое). Симптомы реже 1 раза в неделю. Ночные симптомы < 2 раз в месяц. ПСВ>80% от должного.
Ступень 2-легкое персистирующее течение. Симптомы от 1-го раза в неделю до 1 раза в день. Ночные симптомы >2 раз в месяц. ПСВ >80% от должного.
Ступень 3 - течение средней тяжести. Симптомы ежедневные. Ночные симптомы >1 раза в неделю. ПСВ 60-70% от должного.
Ступень 4-тяжелое лечение - постоянное наличие симптомов, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничение физической нагрузки из-за симптомов астмы, ПСВ-<60% от должного.
3 фаза течения:
-обострение
-ремиссия.
Классификация БА по уровню контроля (GINA 2006 – Global Initiative for Asthma)
| Характеристика | Хорошо контролируемая БА | Частично контролируемая БА | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Нет (2 и менее за 1неделю) | Чаще, чем 2раза в неделю | Три признака и более частично контролируемой БА еженедельно |
| Ограничение активности | Нет | Незначительное | |
| Ночные симптомы, симптомы пробуждения | Нет | Незначительное | |
| Потребности в ситуационных препаратах | Нет (2 и менее за 1неделю) | Чаще, чем 2 раза в неделю | |
| Функция дыхания (ПСВ или ОФВыдоха) | Нормальные | 80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) | |
| Обострения | Нет | Одно или более в год | Еженедельно |
Классификация БА по уровню контроля GINA – 2009г
| А. Оценка текущего уровня контроля (проводить в течение 4х недель) | |||
| Характеристики | Контролируемая БА (всё ниже перечисленное) | Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Отсутствуют (или меньше 2х эпизодов в неделю) | Больше 2х эпизодов в неделю | Наличие 3х или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели |
| Ограничения активности | Отсутствуют | Любые | |
| Ночные симптомы, симптомы пробуждения | Отсутствуют | Любые | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Отсутствуют (или меньше 2х эпизодов неделю) | Меньше 2х эпизодов неделю | |
| Функция лёгких (ПСВ или ОФВ1) | Нормальная | < 80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) | |
| Б. Оценка последующего риска (риск обострений, нестабильности течения и т.д.) Показатели: - плохой контроль клинических симптомов - частые обострения в течение предыдущего года - любое лечение БА в отделении неотложной помощи - низкий уровень ОФВ1 - воздействие сигаретного дыма - высокие дозы принимаемой терапии |
Факторы риска по БА
-частые ОРВИ (2-3 раза в год)
-затяжные острые бронхолегочные заболевания
-хронические бронхолегочные заболевания
-БА и аллергические заболевания в семье
-экология (где живем, работаем…)
Факторы, вызывающие обострение БА
-ингаляции аллергенов
-физические нагрузки
-холодный воздух
-резкие запахи
-ухудшение экологии
-стрессы
-вирусные и бактериальные инфекции
-прием лекарственных средств из группы НПВС
-пища с консервантами (вино, пиво, чипсы, креветки, майонез…)
КЛИНИКА
Атопическая (экзогенная) астма. Клиника развивается после контакта с аллергеном: чихание, слезотечение, зуд глаз, носа, ушей, обильный водянистый секрет из носа, приступообразный кашель, переходящий в приступ удушья. В лечении, главное, прекратить контакт с аллергеном.
«Аллергический салют»- зуд в носу вызывает потирание его рукой, с рук заносится инфекция, потому астматики часто болеют ОРЗ.
Аспириновая астма: это сочетание приступов удушья с полипозом носа и непереносимостью препаратов гр. НПВС и желтого красителя - тартразина (кондитерские изделия, оболочка таблеток…) с рядом продуктов, содержащих аспириноподобные вещества)- огурцы, малина, цитрусовые, томаты, консервы и т.д.
Эндогенная астма: обострение начинается после перенесения острой инфекции ВДП (ОРЗ, грипп, острый бронхит) или обострения хронической (ЛОР заболевания). В лечении, главное, санация очагов хронической инфекции.
Есть редкие клинические формы БА: дисгормональная или гормонозависимая, нервно-психическая, астма физического усилия (провоцируется ходьбой, бегом…).
ЖАЛОБЫВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА УДУШЬЯ:
-чувство нехватки воздуха
-сдавление в груди
-затрудненный выдох (экспираторная одышка)- выдох длиннее вдоха в 2-4 раза
-дыхание сопровождается громкими, свистящими, дистанционными хрипами.
ОБЬЕКТИВНО:
-больной занимает вынужденное положение - ортопноэ
-воздух ловит ртом, при выдохе симптом «губы трубочкой»
-речь прерывистая
-больной испуган, возбужден
-лицо бледное с цианотичным оттенком, покрыто потом
-шейные вены набухшие, ярёмные ямки втягиваются
-межреберия втягиваются при вдохе.
Перкуторный звук: с коробочным оттенком (из-за эмфиземы)
Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания обилие сухих, свистящих и жужжащих, т.е. разнокалиберных хрипов над всей поверхностью лёгких на фоне ослабленного дыхания.
PS: учащен
Тоны сердца: приглушенные
Кашель: во время приступа сухой или с очень вязкой мокротой, после приступа мокрота стекловидная, может отходить в виде «слепков бронхов».
Приступ длится часы-сутки.
ДМИ
1.ОАК: эозинофилия(8-15% при N до 6%)
2. в мокроте: эозинофилы это белковые кристаллы
кристаллы Шарко-Лейдена цитоплазмы эозинофилов.
спирали Куршмана
3.Rg легких при атопической изменений нет
При эндогенной астме признаки бронхо-легочной патологии (хр. бронхит)
4.ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца
5.ФВД (функция внешнего дыхания) проводится на компьютере и делается тест с β2 -агонистами. Наиболее информативный показатель ОФВыдоха.
6.Пикфлоуметрия: измеряется ПСВ - пиковая скорость выдоха. Цель: диагностика БА и оценка тяжести течения. Прибор для домашнего пользования. Два измерения: утром (до приема ЛС) и вечером.
Делается 3 максимальных выдоха, записывается максимальный показатель из трех. При ухудшении или приступе измеряют каждые 2 часа.
Если астма под контролем, то ПСВ д.б. 80% от должного по таблице (пол, рост, вес).
7.Консультация аллерголога (для проведения аллерготестов)
8.Ведение пациентом «Дневника самоконтроля», где отмечает симптомы болезни, принимаемые ЛС и график ПВС - ежедневно!!!
| У В У В У CDDsdfgfdgDDddfgdDDDdвВВ |
| Зеленая зона (иди!) – астма под контролем. Астма под контролем |
| Желтая зона (осторожно!) Осторожно! |
| Красная зона (опасность!) Опатность!! |
| У В У В У CDDsdfgfdgDDddfgdDDDdвВВ |
Лечение БА
Помощь при приступе БА:
- занять положение ортопное (сидя, свесив ноги, опираясь руками на край постели) разгружается МКК и включаются в акт дыхания вспомогательные мышцы грудной клетки.
-успокоить пациента
-расстегнуть стесняющую одежду
-доступ свежего воздуха или подача О2
-если не превышена суточная доза β2 - агонистов и пациент обучен в астма-школе самопомощи, надо в течение одного часа каждые 20 минут ингаляции беротека или сальбутамола (вентолин). Если улучшения нет - принять per os 2 таблетки преднизолона.
Если есть в личном пользовании небулайзер, то через него ингаляции β2 агонистов (вентолин, беродуал, сальгин и др.) 1мл каждые 15-20 минут под контролем ПВС (д.б. 80% от должного). Обильное, горячее питье + грелка на грудь для разжижения мокроты.
-для разгрузки МКК – НТГ, под язык (нитросорбид)
Если эффекта от самопомощи нет, вызвать «03», которая на ДГЭ вводит:
В/В раствор эуфиллина 2,4%-10мл на физ. растворе 5-10мл в течение 5 минут струйно, медленно. Через 2-4 часа инъекцию можно повторить, НО если пациент получает пролонгированные теофиллины, таб. теотек, то эуфиллин НЕ вводить.
Если приступ не купируется или ПСВ<60% от должного, или астма гормонозависимая В/В 90-120 мг. преднизолона, можно без разведения.
НЕЛЬЗЯ!! При БА банки, горчичники, фитотерапию. Вводить нельзя наркотики, седативные, кодеин в таб.(угнетают дыхательный центр и кашлевой рефлекс), антигистаминные, мочегонные(«сушат» слизистую бронхов).
Показания к госпитализации:
-приступ не купируется в течение часа
-приступ возник впервые