Сальбутамол (вентолин)
Может назначаться внутрь, парентерально и ингаляционно.
Хорошо всасывается, частично Метаболизируется в ЖКТ и печени с образованием соединений с минимальной адренергической активностью.
При пероральном применении max. концентрация в крови через 2 ч, при ректальном введении (у детей) через 1 час. Выводится через почки.
В лёгких при ингаляционном введении активных метаболитов не образуется.
Бронхорасширяющий эффект наступает через 4-5 минут. Мах. К 40-60 мин. продолжительность действия 4-5 ч.
Т Vi - 3-4 ч. '
Способ применения: внутрь по 8-16 мг в сутки (таблетки по 2 и 4 мг; - ретард по 8 мг).
• в/м 500 мкг с интервалом 4 ч
в/в 250 мкг болюсно, затем последующая инфузия 5-20 мкг/мин.
• дозируемый ингалятор - 200 доз по 0,1 мг (по 1-2 вдоху не более 6 раз в сутки).
• с помощью небулайзера - 5 мг сальбутамола в физ. р-р 5-15 мин не более 4 раз в сутки.
• порошкообразная форма (по 400 мкг) не более 4 раз в сутки. Синонимы: алопрол. асмадил, вентодиен, вентолин, саламол, сальгин.
Фенотерол - более активен, чем сальбутамол; имеет более длительный Т 14; имеет большее сродство к 1 подклассу Р -adr. R, т.е. менее селективен, что определяет высокую частоту развития побочных эффектов.
Быстро абсорбируется после перорального и ингаляционного введения.
Не образует активных метаболитов.
Быстро элиминируется при в/в и пероральном введении, более медленно при ингаляционном.
Препарат не купирует и практически не проникает через плаценту и не накапливается в молоке матери.
Выпускаются 2 формы (ингаляционные):
Беротек (200 мкг в 1 дозе)
Беротек 100 (100 мкг в 1 дозе) - побочных эффектов меньше, но и бронходилатирующих эффектов несколько меньше.
0,1% р-р для ингаляций во флаконах по 20 мл - для использования ингаляции через небулайзер.
|
Используется как тонолитик в акушерстве («Партусистел»)
Клинические формы:
Фенотерол + кромолин натрия - «Дитек»
Фенотерол + ипратропин бромид - «Беродуал»
Беродуал используется для купирования приступа удушья; применяется при хроническом обструктив-ном бронхите, эмфиземе лёгких и др. бронхолёгочных заболеваниях с наличием бронхоспазма.
Ингалятор «Беродуал» - 1 доза содержит 50 мкг фенотерола и 20 мкг атровента.
Р-р беродуала (во флаконах по 20 мл) для небулайзера.
«Дитек» - 50 мкг фенотерола
1 мг хромогликата натрия.
- оказывает профилактическое действие (может использоваться как средство базисной терапии)
- обладает острой бронхиальной активностью и может использоваться для купирования приступов.
- показан при лечении различных форм бронхиальной астмы и хронического бронхита. Применяется по 2 дозы х 4 р в день, при приступах удушья возможна дополнительная ингаляция 1-2
вдохов. С целью профилактики бронхоспазма перед контактом с аллергеном или физической нагрузкой рекомендуют использовать 1 -2 дозы препарата.
Тербуталин используется внутрь, парентерально и ингаляционно. Эффект при ингаляции сохраняется до 4-4,5 ч. В одной дозе - 250 мкг по 1-2 вдоха каждые 8 ч.
Рекомендуемая пероральная доза 2,5-5 мг (1-2 таблетки) 3-4 раза в сутки. Выпускается порошкообразный ингалятор (турбохалер). Активных метаболитов также не образует.
Пролонгированные В? симпатомиметики
Используются с целью предупреждения приступов удушья и обострения заболевания.
|
Вольмакс - пролонгированный препарат сальбутамола SR — с осмотически управляемым механизмом высвобождения лекарственного вещества.
Суточная доза 1 таблетка * 2 раза (8 мг * 2 раза) в сутки.
В России создан аналогичный препарат - Сальтос (савентол в осмогенной лекарственной форме) - 6 мг активного препарата - по 1 таблетке х 2 раза для постоянной терапии и по 1 таблетке на ночь для профилактики ночных приступов удушья.
Форматерол (форадил): продолжительность бронходилатирующего эффекта до 8-10 ч и более.
Выпускается для перорального применения и в виде ингаляции.
Метаболизируется в печени, выводится с мочой и калом до 94%.
Кумуляции препарата не отмечены.
Назначают ингаляционно в дозе 12-24 мг 2 р. в сутки или таблетках по 20, 40 и 80 мкг.
Сальметерол (серевент) - продолжительность действия 12 часов.
Препарат более липофилен и поэтому легче проникает в клетки (активная часть связывается с {З2 R, другая часть молекулы проникает в гидрофобную часть мембраны клетки - за счёт чего является неконкурентным агонистом, нет данных о его диссоциации — эффект поддерживается в течение длительного времени).
Метаболизируется в печени. Элиминируется через почки и ЖКТ.
Назначается в дозе 50 мкг 2 раза в сутки (дозу можно увеличить до 100 мкг).
Применение симпатомиметиков:
Аэрозольные формы более предпочтительны, так как препарат взаимодействует непосредственно с R бронхиального дерева, минуя системный кровоток.
Пероральное назначение приводит к более длительному (4-6 ч) бронходилатирующему эффекту. Назначаются пациентам, которым не удаётся скоординировать акт вдоха с моментом ингалирования препарата или когда пациент не может адекватно оценить получаемую и необходимую дозу (дети, пожилые пациенты).
|
Перентерально используются редко - тяжёлые, затяжные приступы, либо с тяжёлой бронхообструкци-ей, за счёт закупорки бронхов большим количеством секрета.
Побочные эффекты симпатомиметиков
- тахикардия, тремор, головные боли (менее выражены у селективных препаратов), возможно развитие аритмий, учащение приступов стенокардии, гипокалийемии.
- может повышаться концентрация свободных жирных кислот и секреции инсулина.
- тошнота, рвота, запор.
При длительном использовании или их передозировки к ним развивается толерантность. После перерыва в применении эффективность восстанавливается.
Возможно развитие синдрома рикошета, характеризующегося резким бронхоспазмом (из-за развития толерантности (32 adr. R блокадой продуктами метаболизма и как следствие усиление влияния a adr. R).
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
Относительные: гипертиреоз, тахиаритмия, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия.
М Холиноблокаторы:
Ипратропиум бромид (атровент) - конкурентный антагонист ацетилхолина. Он связывается с мускари-новыми R в гладкой мускулатуре бронхиального дерева и подавляет вязкую опосредованную бронхоконст-рукцию.
Биодоступность при ингаляционном введении не > 10%.
Действие препарата проявляется через 5-25 минут, max. через 30-180 минут, в среднем через 90 минут.
Т 'Л от 3 до 4 часов. Продолжительность действия в среднем 5-6 часов.
Действие проявляется в уменьшении сопротивления бронхов, увеличении ОФВ! и восстановлении внутрилёгочного объёма воздуха.
Больные бронхиальной астмой без признаков атопии с признаками хронического бронхита и повышенным отделением мокроты реагируют на атровент сильнее. В старших возрастных группах ответ на препарат более выражен.
Больные с атопической формой бронхиальной астмы реагируют слабее.
Действие проявляется, как защита от агентов, вызывающих сужение бронхов (сигаретный дым, резкие запахи, холодный воздух) при гиперреактивности.
Форма выпуска: атровент аэрозоль 1 доза - 0,02 мг - для профилактики по 1-2 дозы 3 раза в сутки; при лечении дополнительно 2-3 дозы препарата.
Атровент - капсулы для ингаляции (по 1 капсуле 3 раза в день).
Раствор для ингаляции 0,025% (в 1 мл содержится 0,25 мг) по 4-8 капель через распыляющее устройство 3-5 раз/сутки.
Тровентол (Россия) - начало действия через 20-30 минут max. через 40-60 минут.
Длительность от 3 до 6 часов. Эффекты препарата те же.
Назначается по 1-2 вдоха (1 доза - 0,08 мг) с интервалом 4-6 часов.
Побочные эффекты: сухость во рту, диплопия.
Противопоказания: глаукома; осторожно при аденоме предстательной железы.
Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде
сухой пудры
«Спинхалер» - капсулу с разовой дозой устанавливают в держатель и прокалывают металлическими иглами.
Основные недостатки: возможность попадания осколков желатиновой капсулы в дыхательные пути; не всё содержимое капсулы попадает в дыхательные пути.
«Дискхалер» - используются блистеры - диск из алюминиевой фольги, в углублениях содержится порошок разовой дозы. После установки в ингалятор, ячейка прокалывается иглой, а порошок при вдохе вводится в дыхательные пути.
«Турбохалер» - содержит бункер с порошком, дозатор (подвижный диск с дозирующими отверстиями) и диспергатор. При вдохе через ингалятор воздушный поток проходит через дозирующие отверстия и увлекает за собой частицы порошка.
«Циклохалер» - включает сменную капсулу с порошком, дозатор, диспергатор.
«Влажные распылители» - небулайзеры - компрессоры, превращающие жидкий лекарственный препарат в туманное облачко и подающее его вместе с воздухом или кислородом. Для вдыхания служит маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий.
Распыление раствора происходит до частиц размером не более 5 мкм, что позволяет распыляемому препарату проникнуть внутрь даже в самые узкие и отдалённые бронхи.
Препараты теофиллина (ТФ) (метилксантины)
- используются для купирования острых приступов бронхоспазма.
Основной механизм действия - блокада фосфодиэстеразы ц-АМФ (подавляет повышенную активность высокомолекулярной фракции ФДЭ только в момент приступа; вне приступа срабатывают другие механизмы действия ТФ, не связанные с блокадой ФДЭ) - влияющей на состояние гладкой мускулатуры, блокадой
аделозиновых рецепторов, изменением уровня внутриклеточного кальция, влиянием на высвобождение ка-техоламинов и медиаторов воспаления. ТФ расслабляет крупные и мелкие бронхи. Вызывает стимуляцию дыхания.
При пероральном приёме быстро и полно всасывается. Абсолютная биодоступность ТФ дл большинства «обычных» таблетированных и жидких лекарственных форм составляет 90-100%. Плохо растворим в липи-дах, поэтому используется в виде водорастворимых солей.
Биодоступность пролонгированных форм и параметры связывания зависит от концентрации в крови. Хорошо проникает в грудное молоко.
Метаболизируется в печени на 90%, вместе с 10% неизменной формой выводятся с мочой.
У плода теофиллин Метаболизируется с образованием кофеина. У новорожденных отмечена низкая скорость ферментативного окисления ТФ, сопровождающаяся низкой скоростью его элиминации. К 4-м годам клиренс ТФ превышает таковой у взрослых (Т Уг 3,5 ч.)
У лиц пожилого возраста отмечено снижение связывания ТФ с белками крови, снижен реальный и метаболический клиренс. У взрослых Т Уг составляет 3-9 ч (около 8 ч.).
У курящих лиц клиренс ТФ выше почти в 2 раза, что указывает на необходимость коррекции дозы.
Сопутствующая патология изменяет фармакокинетику препарата:
СН, болезни печени (циррозы, гепатиты), гипотиреоз, ожирение, лихорадка замедляют процессы метаболизма и выведения препарата.
Гипертиреоз - скорость элиминации выше ХПН - не вызывает значимого снижения клиренса.
Взаимодействие с другими препаратами:
фторхинолоны, циметидин, антагонисты Са уменьшают клиренс ТФ, а рифампицин наоборот повышает на 25-82%.
Приём пищи богатой жирами и белками ускоряют элиминацию ТФ.
Важной проблемой применения ТФ является поддержание концентрации препарата в крови на определённом уровне - 10-20 мкг/мл. При более высоких концентрациях возникает опасность развития побочных явлений, а при более низких концентрациях действие ненадёжное.
Вводимые в/в препараты являются препаратами выбора для купирования неотложных состояний. Введение эуфиллина в дозе 5-7 мкг/кг в течение 20-30 минут создаёт плазменную концентрацию около 10 мг/мл.
При длительном лечении обструктивных заболеваний дыхательных путей терапия должна быть постоянной. Этого удаётся достигнуть при использовании пролонгированных форм - терапевтическая концентрация поддерживается на постоянном уровне в течение 12 ч.
Т Уг увеличивается в 2-4 раза. Эти препараты принимаются 1 -2 раза в сутки.
Пролонгированные формы ТФ подразделяют на 2 поколения (по скорости абсорбции - от которой зависит интервал дозирования 12-24 ч.).
Пролонгация эффекта высвобождения достигается тем, что:
1) гранулы теофиллина заключаются в капсулу
2) полимерные массы покрывают таблетку
3) полимерные массы послойно располагаются в таблетке.
Препараты теофиллина
Эуфиллин (соединения теофиллина с 1,2-этилендиамином)
таблетки - по 0,15, применяется: по 1 таблетке х 3 раза
детям 7-10 мг/кг в 4 приёма
max. суточная 1,5 г.
2,4% раствор в ампулах по 10 мл.
применяется для в/в введения 5-10 мл на 10-20 мл 0,9% NaCl медленно, или капельно.
в/м 1 мл 24% раствора - при невозможности в/в инъекции.
Высшая суточная доза при парентеральном введении 0,5 г.
Пролонгированные формы
1поколение:
Тео-дур - таблетки 100, 200, 300 мг
2 раза в сутки
Систайр - таблетки 100, 300 мг
Теотард - таблетки 100 мг
Теогард - таблетки 250, 350 мг
Ретафиллин - капсулы 300 мг
Тео-дур спринки - таблетки 50, 75, 125, 200
мг
Сабидал - капсулы 90, 180, 270 мг
Теопек - таблетки 200, 300 мг
Теобилонг - таблетки 300 м г
Сло-филлин - желатиновые капсулы 60. 125,
250 мг
Эуфиллин SR- капсулы 200, 300 мг
Теобид - капсулы 130, 200 мг
II поколение:
Теодур 24 - капсулы 1200, 1500
Унифил - таблетки 200,400
Дилатрон АР - капсулы 2 раза в сутки
Эуфилонг - капсулы 250, 350, 500
2 раза в сутки 2 раза в сутки
2 раза в сутки 2 раза в сутки
2 раза в сутки 2 раза в сутки
2 раза в сутки
1 раз
2 раза в сутки 1 раз
2 раза в сутки 1 раз
2 раза в сутки 1 раз
Эффективность пролонгированных форм оценивается на 3 сутки от начала терапии.
Возможно применение пролонгированных препаратов на ночь в двойной дозе (I поколение). Оптимальным является приём 1/3 дозы утром или в обед и 2/3 суточной дозы вечером.
Контроль концентрации ТФ в первые часы и дни лечения и после достижения терапевтической концентрации позволяет свести к минимуму побочные реакции:
Стимуляция ЦНС: - беспокойство, раздражительность, головная боль, тремор до судорог, эпилепти-формные припадки.
ЖКТ: тошнота, рвота, боли в животе, у детей диарея, лишена.
При токсических концентрациях:
выраженный диуретический эффект
гиперемия кожи
субфибральная Т °С
При в/в введении: осложнения со стороны ССС:
- нарушение сердечного ритма (тахикардия, э/систолия)
- гипо - и гипертонии. Противопоказания: индивидуальная непереносимость ОИМ
субаортальный стеноз
эпилепсия и др. судорожные состояния
беременность
нарушения ритма (экстрасистолия).
Муколитики и отхаркивающие средства:
Бронхиальный секрет состоит из двух слоев: верхнего (густого), лежащего над ресничками и являющегося вязкопластичным гелем толщиной 2 мкм, и нижнего (глубокого) жидкого слоя (золя) толщиной 2-4 мкм. Золь продуцируется в респираторной зоне.
Соотношение 2-х фаз геля и золя определяется активностью серозных и слизистых желёз. Гиперплазия слизеобразующих клеток, наблюдаемая при хроническом бронхите, бронхиальной астме, приводит к увеличению гликопротеинов, увеличению фракции геля и соответственно повышению вязко-эластических свойств бронхиального содержимого.
С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется или может вообще приостановиться. Вязкий стекловидный бронхиальный секрет может полностью перекрыть просвет бронхов, особенно мелких.
Существенно увеличивается одгезивность мокроты, что отражает нарушение целостности слизистой бронхов.
Установлено, что в вязком бронхиальной секрете снижается содержание секреторного Ig А, что снижает местную защиту.
Задачей проведения муколитической терапии является:
стимуляция выведения слизи, её разжижения, уменьшение её внутриклеточного образования, дегидратация.
Муколитики делятся на 2 группы:
1) протеолитические ферменты и
2) синтетические препараты
1) Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) действуют, разрывая пептид
ные связи гликопротеидов, уменьшая тем самым вязкость и эластичность мокроты.
Они эффективны при слизистой и гнойной мокроте, оказывают противовоспалительное действие. Применяется редко из-за возможности развития кровохарканья и аллергических реакций, особенно бронхоспазма.
2) Ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист, мукосольвин, физимуцил, мистаброн)
- относится к секретолитическим средствам, обладает свойством разрывать дисульфидные связи белков
слизи, оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых обладает способностью лизировать фибрин и кровяные лизатки.
Быстро всасывается при приёме внутрь. В печени Метаболизируется в активный метаболит-цистеин.
За счёт «первого прохождения» биодоступность составляет 10 %.
Т Уг составляет 1 ч.; max. концентрация в плазме через 1-3 ч.
Путь элиминации печёночный.
Показания:
Густая, вязкая, трудноотделяемая мокрота слизисто-гнойного характера (хронический обструктивный бронхит, бронхиолит, бронхопневмония, бронхопстатическая болезнь, бронхиальная астма, муковисцидоз).
Режим дозирования:
взрослые: по 200 мг х 3 р./сутки 5-10 дней при острых состояниях
по 2 р. в день до 6 мес. - при хронических заболеваниях.
Формы выпуска:
Таб. по 100 и 200 мг (таблетки шипучие)
Гранулят для приготовления растворов во флаконах и пакетиках по 200 и 600 мг
Раствор для ингаляций 5 мл в ампулах (1 мл - 200 мг) - Мукомист.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, изжога, аллергические реакции, лёгочные геморрагии. (Мистаброн ^ - разжижает трахеобронхиальное отделяемое и облегчает удаление мокроты.
Действие обусловлено способностью разрывать дисульфидные связи макромолекулярных соединений мокроты.
Легко всасывается и быстро выводится из организма в неизменном виде.
Показание: - в виде ингаляции:
- после оперативных вмешательств на грудной клетке, травмы грудной клетки
- муковисцидоз, бронхиальная астма, хронический бронхит, бронхоэктазы, ателептоз вследствие закупорки бронхов слизью.
Капельные вливания:
- для предупреждения образования слизистой пробки во время анестезии.
- для дренирования при синусите или отите.
Противопоказание: - бронхиальная астма, протекающая без сгущения и задержки мокроты. - повышенная чувствительность к препарату
Побочные действия: кашель и бронхоспазм, боли за грудиной при использовании 20% раствора.
Лекарственные взаимодействия: аминогликозидные антибиотики понижают активность препарата.
Режим дозирования: ингаляции через аппарат 2-4 р./сутки до 24 дней - по 1-2 ампулы с разведением 1:1 дистиллированной водой.
Капельное вливание через интратрахеальную трубку по 1-2 мл разведённого 1:1.
Выпускаетс я в ампулах по 3 мл (в 1 мл 200 мг активного вещества).
Щр1жгексЙ1ГГидрохлорид1 (бисольвон)
Оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что связано с деполяризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты; обладает незначительным противокашлевым действием.
Биодоступность составляет 80%. Метаболизируется в печени с образованием активных субстанций.
При приёме внутрь всасывается через 30 минут. Проникает через ГЭБ и плаценту.
Т Vi - 1 час. Может кумулироваться.
Выводится почками.
При печёночной тяжёлой патологии падает клиренс бромгексина, а при ХПН - клиренс его метаболитов.
Не рекомендуется беременным и кормящим матерям.
Показания: острые и хронические бронхолёгочные заболевания, муковисцидоз.
Форма выпуска: таблетки по 8 мг, 4 мг.
• микстура 60 мл во флаконах (5 мл - 4 мг)
• драже по 8 мг
• капли для приёма внутрь 20, 50 и 100 мл во флаконах (1 мл - 8 мг бромгексина + масла трав). Режим дозирования:
Взрослые - по 8-16 мг 2-3 р. в день
Дети 6-14 лет по 8 мг * 3 р. в день
Младше 6 лет.4 мг * 3 раза.
Побочные эффекты: тошнота, кожные реакции.
Необходима коррекция дозы при тяжёлой ХПН.
Амброксол гидрохлорид (лазольван)
Лазольван относится к активным метаболитам бромгексина. Описывается способность повышать синтез и секрецию сурфактанта. Обладает секретолитическими свойствами и усиливает моторику бронхов. Фармакокинетика:
Быстро и полностью всасывается.
Метаболизируется в печени. Продолжительность действия 6-12 часов.
Проникает через плаценту и в грудное молоко. Т ХА = 7-12 ч.
Метаболиты на 90% выводятся почками, в неизменном виде выводится 5% препарата.
Показания: острые и хронические бронхолёгочные заболевания, бронхоэктазы, бронхиальная астма, му-ковисцидоз.
Форма выпуска:
Таблетки по 30 мг; сироп 100 мл (5 мл - 15 и 30 мг)
Раствор для приёма внутрь и ингаляции 100 мл во флаконах (1 мл - 7,5 мг).
Режим дозирования:
Взрослые и дети старше 12 лет - по 30 мг 3 р. в день первые 3 дня, затем по 2 р. в день.
Дети 6-12 лет- по 15 мг 2-3 р. в сутки, а менее 6 лет по 15 мг однократно.
При ХПН снизить дозу или увеличить интервал между приёмами.
Побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, аллергические реакции.
При совместном применении с антибиотиками препарат увеличивает пенетрацию в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина.
К отхаркивающим средствам рефлекторного действия относятся ижкокуана, термопсис, корень истода. При их использовании усиливается секреция слюнных желёз, перистальтика бронхиальной мускулатуры. Эффективным отхаркивающим средством является иодид калия.
Его принимают в виде 3% раствора по 1 ст. л. 5-6 раз в сутки, запивая большим количеством жидкости. Он увеличивает секрецию и разжижает секрет.