Пример: Скарификационные пробы
| — способ проведения кожных проб, при котором каплю испытуемого аллергена наносят на обработанную спиртом кожу внутренней стороны предплечья и повреждают эпидермис под каплей, путем нанесения двух насечек скарификатором (опыт).Одновременно аналогичным образом проводят пробы с гистамином и физ. раствором (соответственно (+) и (-) -контроли). Результат учитывают через 20–30 мин. Применяются для выявления сенсибилизации организма при ГНТ I типа. Характеризуются большей чувствительностью и, к сожалению, большей опасностью развития системных аллергических реакций. |
Внутрикожные пробы
n классические— способ введения аллергена внутрь кожи.
В основе- локальная ответная реакция на введение аллергена сенсибилизированному индивидууму, которая может развиваться по немедленному и замедленному типу реакций гиперчувствительности.
Результаты реакции:
n ГНТ регистрируют через 20–30 мин
n ГЗТ — через 48–72 ч.
Применяется для:
n диагностики ГЗТ
n для выявления дефицитов Т-клеточного звена
n Внутрикожная проба ставится путем инъекции в эпидермис 0,1 мл раствора аллергена
n Типичным примером является проба Манту.
Пример:Прик-тесты — способ проведения внутрикожных проб для диагностики ГНТ.
Специальную металлическую или пластиковую иглу с ограничителем погружают в раствор аллергена и прокалывают кожу на глубину 1мм.
В качестве (+)- контроля используют 10% р-р гистамина, а (-)- растворитель.
Результат учитывают через 15–20 мин измеряя диаметр папулы в двух направлениях.
При проведении скрининга или диагностики в случае отсутствия явных указаний на определенный аллерген приходится ставить прик-тесты на несколько аллергенов.
Для упрощения и стандартизации процедуры применяют мультитестовый аппликатор — одноразовое устройство для одномоментной постановки кожных проб с аллергенами
Оценка кожных проб
n Результат кожных реакций немедленного типа учитывают через 15–20 мин.
Он может быть:
n а) отрицательным — аналогичен контрольному;
n б) сомнительным (±) — наличие только гиперемии (без волдыря);
n в)слабоположительным (+) — наличие волдыря размером 3 мм;
n г) положительным (++) — наличие четко выраженного волдыря (до 5 мм);
n д) резкоположительным (+++) — наличие волдыря величиной не более 10 мм (с гиперемией и псевдоподиями);
n е) очень резко положительным (++++) — наличие волдыря величиной свыше 10 мм (с гиперемией и псевдоподиями).
Существует ряд состояний, при которых кожные пробы не рекомендованы или противопоказаны:
· ранний возраст пациента (до 3-х лет кожные пробы запрещены),
· опасность возникновения анафилактического шока,
· рецидивирующий характер крапивницы,
· массовая пораженность кожи при тяжелом атопическом дерматите, выраженный дермографизм, ихтиоз,
· коллагенозы, васкулиты, туберкулез, тромбоцитопения,
· гематологические заболевания,
· обострение хронических аллергических заболеваний,
· психические заболевания, эпилепсия,
· риск сенсибилизации при необходимости тестировать большое количество аллергенов,
· отказ пациента от кожных проб;
неадекватны (во время лечения антигистаминными препаратами, бронхоспазмалитиками, бета-2-адренонеметиками, кортикостероидами при невозможности отменить курс лечения);
неспецифичны - ответ на консервант или стабилизаторы в препарате аллергена;
неинформативны - низкая специфичность ответа на пищевые аллергены (порядка 50 - 60%), аллергены домашней пыли, клещи; большая вероятность перекрестных реакций (особенно в сезон поллинации). Кожные тесты могут быть ложноположительными из-за присутствия в некоторых пищевых аллергенах веществ-гистаминлибераторов.
2)Аллергические провокационные пробы —
биологические пробы in vivo, позволяющие выявить у человека аллергию немедленного типа к определенному аллергену.
n Основаны на введении аллергена в орган-мишень.
n Являются более достоверными, чем кожные пробы
n используются в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования
2.1.Назальная проба (для диагностики аллергического ринита, сенной лихорадки, при сомнительных результатах кожного тестирования):
n на слизистую одной из половин носа наносят каплю физ.р-ра (-)- контроль. Если через 15 мин на ней не возникает реакция, то на слизистую второй половины носа наносят каплю аллергена в концентрации, давшей сомнительный результат при кожном тестировании.
Тест считается (+)- при развитии отека слизистой, ринореи, чихания
2.2.Ингаляционная проба проводится при (-)- результатах кожных проб для диагностики профессиональной бронхиальной астмы на такие аллергены, как формальдегид, азотистый кобальт, бихромат калия, хлористый никель.
· Проба проводится на установке с замкнутым дыхательным контуром, которая создает небольшое избыточное давление на вдохе/выдохе.
Позволяет оценить степень и уровень спазма бронхолегочного дерева (для бронхиальной астмы характерен спазм мелких бронхов и бронхиол). Вначале проводят ингаляцию дист. водой (контроль), а затем — испытуемым аллергеном.
При появлении признаков бронхоспазма (система позволяет регистрировать их до развития симптомов астмы) аллерген выводится из дыхательной смеси, а больному оказывается необходимая помощь.
2.3.Сублингвальная проба используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии.
n Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной — 1/8–1/4 разовой дозы растворенного вещества.
Тест считается (+)- при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также при учащении пульса, чиханье, кашле.
2.4.Конъюнктивальная проба применяется для диагностики аллергического конъюнктивита и выявления аллергенов, вызывающих его развитие.
· в конъюнктивальный мешок, отодвинув нижнее веко, закапывают 1–2 капли тест-контрольной жидкости.
При отсутствии изменений конъюнктивы через 15–20 мин переходят к исследованию с аллергеном.
Аллерген (1–2 капли) закапывают в концентрации, которая дала слабоположительную кожную пробу.
При положительной реакции проявляются слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.
Методы диагностики in vitro
n Диагностика аллергии по анализам крови — современное направление в аллергологии.
n В отличие от кожных проб и провокационных тестов анализы крови не приводят к развитию аллергических реакций у пациента, практически не имеют противопоказаний и рекомендуются при любой форме аллергии.
Основными показаниями являются:
n ранний детский возраст;
n высокая степень сенсибилизации пациентов;
n непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;
n невозможность отмены антигистаминных и других препаратов;
n поливалентная сенсибилизация, когда отсутствует возможность проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;
n резко измененная реактивность кожи;
n ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;
n уртикарный дермографизм.
Основными преимуществами методов специфической диагностики
in vitro являются:
n безопасность для больного;
n высокая стандартность и воспроизводимость;
n возможность количественного (цифрового) учета;
n возможность автоматизации;
n возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного;
n малое количество крови для исследования.
К методам диагностики in vitro можно отнести:
ü Определение общего IgE.
ü Определение аллерген-специфических IgE.
ü Определение аллерген-специфических IgG (суммарно или только изотипа G4).
ü Определение гистамина, сульфолейкотриенов и других медиаторов аллергических реакций, цитокинов и ферментов воспаления.
ü Оценку уровня экспрессии трансмембранных белков-маркеров активации иммунокомпетентных клеток методом проточной цитометрии.
ü Клеточные тесты и реакции (выявление различных субпопуляций лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе, и оценка их функциональной активности).
Лечение:
Многие аллергические заболевания имеют тяжелое течение, трудно поддаются терапии, вызывают осложнения сопутствующих патологий неаллергического генеза. У больных аллергией в процессе диагностических и инструментальных исследований, при операциях могут развиваться непрогнозируемые реакции, приводящие к острым состояниям типа анафилактического шока. В связи с этим наличие аллергического заболевания у пациента затрудняет проведение терапии и оперативных вмешательств при сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваниях. Возникают проблемы при назначении лекарственных препаратов для лечения сопутствующих воспалительных процессов. В таких случаях требуется консультация врача-аллерголога. Подход к терапии аллергических заболеваний должен быть системным, а лечение – комплексным и этапным. Традиционно сложились следующие принципы лечения аллергических заболеваний:
• элиминация аллергена из окружения пациента – устранение причины сенсибилизации;
• использование средств, неспецифически подавляющих клинические проявления аллергических реакций без учета характеристики конкретного аллергена;
• проведение специфической гипосенсибилизации или аллерген-специфической иммунотерапии.
Элиминация (устранение) аллергенов возможна не всегда. Однако в тех случаях, когда удается этого добиться, терапевтический эффект обычно бывает выраженным. При истинной лекарственной аллергии дает эффект прекращение приема лекарственного аллергена и всех препаратов, вызывающих перекрестные реакции. При истинной пищевой аллергии необходимо прекращение приема пищевого аллергена и всех продуктов, в которых этот аллерген может присутствовать. При аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам показаны частая влажная уборка помещения, прекращение контакта с домашними животными, смена перьевой подушки и т. д. При поллинозах рекомендуется смена климатической зоны в период цветения причинно-значимых растений. При инфекционно-зависимых формах аллергических заболеваний показана санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, гнойные синуситы и др.). Проведение неспецифической гипосенсибилизации включает: использование средств, оказывающих преимущественное влияние на патохимическую и патофизиологическую фазы аллергической реакции. Прежде всего, это относится к антигистаминным препаратам, защищающим организм пациента от избыточного выброса биологически активных веществ, сглаживающим ранние (немедленные) реакции, блокируя H1- гистаминовые рецепторы [9,10]. В современной клинической практике широко используются антигистаминные препараты – блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1- и 2-го поколения, как отечественных, так и зарубежных фармацевтических фирм. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости препаратов и т.д. Среди «классических» антигистаминных препаратов 1-го поколения, характеризующихся низкой селективностью и продолжительностью действия в пределах 4–12 ч, наиболее часто используют: клемастин (ривтагил, тавегил и др.), хлоропирамин (супрастин), прометазин (пипольфен, дипразин и др.), мебгидролин (диазолин), квифенадин (фенкарол) и другие препараты. Появление 2-го поколения антигистаминных препаратов, продолжительность действия которых после однократного приема составляет от 18 до 24 ч, не проникающих через гематоэнцефалический барьер и лишенных побочных нежелательных центрального, холинолитического и седативного эффектов, расширило возможности использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует повышенного внимания и активности. В современной клинической практике используют следующие антигистаминные препараты 2-го поколения: акривастин (семпрекс и др.), фексофенадин (телфаст), лоратадин (кларитин, кларотадин, ломилан, и др.), эбастин (кестин), дезлоратадин (эриус), меквитазин (прималан) и другие. Клинический опыт применения антигистаминных препаратов 2-го поколения доказал их высокую эффективность и безопасность. Некоторые из Н1-антагонистов по своим свойствам занимают промежуточное место между антигистаминными препаратами 1- и 2-го поколений. К ним может быть отнесен и представитель оригинального класса Н1-антагонистов – хинуклидиновое производное – хифенадин (коммерческое название – фенкарол).
В отличие от классических антигистаминных препаратов 1-го поколения, хифенадин имеет следующие свойства:
• обладает высоким сродством к Н1-рецепторам и связанной с этим высокой специфичностью;
• практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, почти не оказывает седативного воздействия и других нежелательных побочных эффектов на ЦНС;
• не обладает адренолитической и выраженной холинолитической активностью;
• не вызывает нарушений сердечного ритма и других нежелательных побочных действий на сердечно-сосудистую систему;
• не вызывает побочных реакций со стороны органов желудочнокишечного тракта и гепатобилиарной системы (тошноту, рвоту, диарею).
Кроме блокады Н1-рецепторов, хифенадин активирует диаминоксидазу – фермент, расщепляющий гистамин в тканях. В результате уменьшается токсическое действие гистамина на органы и системы организма, его бронхоконстрикторное действие и спазмогенное влияние на гладкую мускулатуру кишечника, уменьшается гипотензивный эффект гистамина и его влияние на проницаемость сосудов. Благодаря такому уникальному свойству хифенадин оказывается эффективным при лечении пациентов, устойчивых к другим антигистаминным препаратам. Двадцатилетний опыт применения хифенадина (фенкарола) в нашей стране многократно продемонстрировал его высокую терапевтическую эффективность и хороший профиль безопасности при лечении поллинозов, пищевой и лекарственной аллергии, атопического дерматита, хронической рецидивирующей крапивницы и других аллергических заболеваний. Фармакотерапия аллергических заболеваний, протекающих по разным механизмам, включает также использование глюкокортикостероидов (ГКС), которые принято делить на системные и топические (ингаляционные, интраназальные, местные стероиды для лечения аллергических заболеваний глаз, кожи). Данная группа препаратов обладает способностью подавлять местную воспалительную реакцию, уменьшать экссудацию и пролиферацию, снижать проницаемость капилляров, угнетать пролиферацию лейкоцитов и секрецию медиаторов. Возможность местного применения ГКС коренным образом изменила тактику ведения больных аллергическими заболеваниями. Преимуществами фармакологического противоаллергического эффекта местных ГКС является одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа и угнетение всех симптомов аллергического воспаления без риска возникновения побочных реакций, свойственных ГКС системного действия. На фармакологическом рынке России широко представлены ГКС-средства (беклометазона дипропионат, мометазона фуроат и флутиказона пропионат), обладающие высокой терапевтической эффективностью. Например, десятилетний опыт применения флутиказона пропионата (коммерческое название – фликсоназе) показал его высокий терапевтический эффект при профиле безопасности, сравнимом с плацебо. На сегодняшний день этот препарат обладает самым быстрым началом действия в своей группе (2–4 ч) и продолжает действовать в течение 24 ч, что позволяет применять его один раз в сутки. Доказано отсутствие негативного влияния длительного применения фликсоназе на слизистую носа пациентов с аллергическим ринитом. Получены данные не только об отсутствии атрофии слизистой носа на фоне лечения фликсоназе, но и сведения о восстановлении слизистой облочки носа под действием фликсоназе у пациентов, длительное время использовавших сосудосуживающие капли для носа. Наряду с антигистаминными и гормональными препаратами для лечения аллергических заболеваний используют средства, действие которых направлено на восстановление нарушенной инактивации биологически активных веществ (гистаглобулин, аллергоглобулин и др.), препараты кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия, недокромил натрия), ингибиторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст и др.), витамины, биопрепараты и т.д. В качестве симптоматических средств широко используют антихолинергические средства, бета-агонисты, метилксантины, холинолитики, отхаркивающие средства, симпатомиметики. Однако, учитывая конституциональные особенности пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями (наличие атопии, характеризующейся повышенным ответом тканей на биологически активные вещества), следует избегать полипрагмазии и, следовательно, повышенной аллергенной нагрузки на организм больного. В последнее время в свет вышло несколько изданий международных согласительных и рекомендательных документов о ведении и лечении больных аллергическими заболеваниями. К ним относятся Международный консенсус по лечению аллергического ринита (2000 г), Международный документ ВОЗ «Аллергический ринит и его влияние на астму» (ARIA, 2001 г), руководство по глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA–2002 г), Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту «Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей» (2002 г). Данные документы формируют наиболее обоснованный и приемлемый взгляд на сущность заболевания, его диагностику, клинику, лечение и профилактику. Материалы этих документов в значительной степени базируются на многолетнем опыте применения препаратов, эффективность которых доказана в мультицентровых исследованиях. Использование основных положений, изложенных в данных документах, служит ориентиром врачу в выборе метода диагностики и лечения. Однако следует отметить, что схемы ведения и лечения пациентов, изложенные в подобных документах, не являются прямым руководством к действию, а представляют собой лишь направляющие рекомендации. Окончательный же выбор метода лечения всегда должен оставаться за врачом, который нередко сам имеет многолетний опыт лечения аллергических заболеваний, знает индивидуальные особенности каждого конкретного пациента, все желательные и нежелательные эффекты тех или иных методов лечения, взаимодействие лекарственных веществ.
Профилактика:
Профилактику аллергий можно условно поделить на первичную и вторичную. Первичная предполагает предупреждение развития аллергических осложнений, вторичная рассчитана для лиц, страдающих аллергией. Если больной перенёс анафилактическую реакцию, следует исключить контакт с аллергеном, данные занести в амбулаторную карту, больному выдать «Паспорт пациента с аллергическим заболеванием» с указанием диагноза, спектра сенсибилизации, мер по профилактике контакта с аллергеном и по оказанию скорой помощи. Перед инвазивными методами диагностики и операциями проводится премедикация. В случае наличия наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям у членов семьи, во время беременности женщина должна соблюдать диету с ограничением в питании продуктов промышленного консервирования из-за наличия в них пищевых добавок, вредных для плода. В первые полчаса после рождения ребёнка важно приложить его к груди матери, так как естественное вскармливание гораздо реже осложняется аллергической реакцией, чем искусственное. Детям из группы риска рекомендуется позже вводить прикормы. Ребёнку должен быть организован режим антигенного щажения. Необходимо закаливать ребёнка и по возможности ограничивать контакты, проводить рациональное лечение острых респираторных заболеваний, которые могут осложниться респираторными аллергозами. Недопустимо применение при насморке сосудосуживающих веществ в составе капель, тем более с добавлением антибиотиков в капли. Желательно избавлять жилище от старых лишних вещей, шкур животных, ковров; для уборки помещения использовать пылесос с водным фильтром. Рекомендуется истреблять насекомых — клопов, тараканов, пауков, мух, комаров. Наряду с ежедневной влажной уборкой требуется проветривание помещений, недопустимо разведение комнатных растений, что создаёт условия для размножения плесневых грибов. Детям нельзя играть мягкими игрушками; исключить использование подушек с куриным пером и пухом; убрать из комнаты больного телевизор или компьютер, вокруг которых собирается пыль. Больному с аллергопатологией нельзя работать в саду, на даче, особенно в период цветения растений. При выявлении сенсибилизации ребёнка не следует посещать зоопарк, цирк, носить одежду из шерсти и меха животных. Больной не должен контактировать со средствами бытовой химии, пользоваться духами, дезодорантами. В диете должны преобладать: овощи и фрукты, молочнокислые продукты, гречневая, овсяная, перловая и пшённая крупа. Следует ограничивать жареные продукты, копчёное мясо, речную рыбу, бульоны, субпродукты, колбасные изделия, шампиньоны и белые грибы, телятину и цыплят, студень. Показано исключение из питания кофе, какао, чая, шоколада и всех продуктов промышленного консервирования, за исключением тех, на упаковке которых имеется пометка «Для детского питания». Необходимо обогащать пищу солями калия, увеличивать употребление воды, арбузов, дыни. При поступлении ребёнка в учреждение дошкольного образования, школу рекомендуется информировать персонал об аллергии у ребёнка. Законодательно устанавливаются правовые основы регулирования отношений в области охраны труда, направленные на создание условий труда, соответствующих требованиям сохранения здоровья и жизни работников предприятий, исключения аллергизации их организма. При развитии аллергии у работника используются функциональные методики: вибрационная чувствительность, альгезиометрия, холодовая проба рук, капилляроскопия и другие. В отделениях профилактики поликлиник и медсанчастей работают кабинеты консультативно-оздоровительной помощи, кабинет мониторинга здоровья и профилактической деятельности. На основании Постановления Мистерства зравоохранения Республики Беларусь от 9 августа 2010 года № 109, на работу с вредными и/или опасными условиями труда принимаются лица после обязательного предварительного медицинского осмотра с анализом показателей их здоровья, отсутствия аллергии на бытовые, пищевые, лекарственные и производственные факторы. Если появились первые признаки аллергической реакции у работника с вредными условиями труда, его желательно перевести на работу с условиями, исключающими контакт с аллергенами, и провести биологическую профилактику, направленную на повышение устойчивости организма. Она предполагает использование глутаминовой кислоты, витрум Kugе (таблетки жевательные), метионина, витаминов А, Е, С, селена в качестве антиоксидантов. Разрабатываются конкретные медико-технические требования к средствам индивидуальной защиты для персонала объектов, а также гигиенические нормативы предельно допустимых уровней по загрязнению рабочей зоны. Лица с аллергическими реакциями анафилактического типа всегда должны иметь при себе антигистаминные препараты «Зиртек» или «Кларитин» и шприц-тюбик с адреналином. Безусловно, лица с аллергическими реакциями должны быть обучены распознаванию первых признаков аллергических реакций, умению пользоваться таблетками и шприцом-тюбиком, в аптечке дома иметь димедрол, фенкарол, диазолин, кларитин, супрастин, пипольфен. При подозрении на развитие анафилактического шока вызывать скорую помощь. Для профилактики аллергии на предприятиях используется индивидуальное консультирование и разработка системы оздоровительных мероприятий. Профилактика и раннее выявление аллергических реакций является мероприятием первостепенной важности, в связи с высокой медико-социальной значимостью этой проблемы. Усилия родителей, воспитателей, учителей, лиц разного возраста, имеющих повышенную чувствительность к аллергенам, должны быть направлены на достижение возврата организма к нормальному реагированию. Это возможно при длительном отсутствии контакта с аллергеном и элиминации его из окружения, а также при качественном лечении. Несомненна роль общеоздоровительных методов (закаливания, массаж, посещение бани, сауны) и физиотерапевтических — в повышении естественных защитных сил организма. В выработке стратегии профилактики аллергий должна быть триада: общество—здравоохранение—пациент
ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
В аллергологической практике врачу-аллергологу все чаще приходится иметь дело с большой группой реакций, клинически часто не отличимых от аллергических. Эти реакции получили название псевдоаллергические (неиммунологические). Принципиальным их отличием от истинных аллергических реакций является отсутствие иммунологической стадии, т.е. в их развитии не принимают участие антитела или сенсибилизированные лимфоциты. Таким образом, при псевдоаллергиях выделяют только две стадии - патохимическую и патофизиологическую. В патохимической стадии псевдоаллергических реакций высвобождаются те же медиаторы, что и при истинных аллергических реакциях (гистамин, лейкотриены, продукты активации комплемента, калликреин-кининовой системы), что объясняет схожесть клинических симптомов.
Основными проявлениями псевдоаллергических реакций являются крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, анафилактический шок.
По патогенезу различают следующие типы псевдоаллергических реакций:
1. Реакции, связанные с высвобождением медиаторов аллергии (гистамина и др.) из тучных клеток не в результате повреждения их комплексами АГ+АТ, а под действием факторов внешней среды
К IgE-независимым активаторам тучных клеток относятся антибиотики, миорелаксанты, опиаты, полисахариды, рентгеноконтрастные препараты, анафилатоксины (С3а, С5а), нейропептиды (например, субстанция Р), АТФ, IL-1, IL-3 и др. Тучные клетки могут активироваться также под действием механического раздражения (уртикарный дермографизм) и физических факторов: холода (холодовая крапивница), ультрафиолетовых лучей (солнечная крапивница), тепла и физической нагрузки (холинергическая крапивница). Выраженным гистаминосвобождающим действием обладают многие пищевые продукты, в частности рыба, томаты, яичный белок, клубника, земляника, шоколад.
Однако повышение уровня гистамина в крови может быть связано не только с избыточным его высвобождением, но и с нарушением его инактивации гликопротеинами эпителия кишечника, белками плазмы (гистаминопексия), гистаминазой эозинофилов и печени, моноаминооксидазной системой. Процессы инактивации гистамина в организме нарушаются: при повышении проницаемости слизистой оболочки кишечника, когда создаются условия для избыточного всасывания гистамина; при избыточном поступлении гистамина в кишечник или его образовании в кишечнике; при нарушениях гистаминопектической активности плазмы; при патологии печени, в частности при токсических гепатитах (например, на фоне приема туберкулостатического препарата - изониазида), циррозе печени.
Кроме того, псевдоаллергические реакции, связанные с высвобождением медиаторов аллергии, могут развиваться у лиц, длительно применяющих ингибиторы ангиотензиногенпревращающего фермента (например, каптоприл, рамиприл и др.), участвующего в метаболизме брадикинина. Это приводит к повышению содержания брадикинина в крови и способствует развитию крапивницы, бронхоспазма, ринореи и др.
2. Реакции, связанные с нарушением метаболизма полиненасыщенных жирных кислот, в первую очередь арахидоновой кислоты. Так, при угнетении активности циклоксигеназы отмечается сдвиг метаболизма арахидоновой кислоты в направлении липоксигеназного пути. В результате образуется избыточное количество лейкотриенов. Развитие реакций этого типа может иметь место при действии нестероидных противовоспалительных препаратов, например аспирина.
3. Реакции, связанные с неконтролируемой активацией комплемента в связи с наследственным дефицитом ингибитора первого компонента комплемента (врожденный ангионевротический отек Квинке), а также обусловленные неиммунологической активацией комплемента по альтернативному пути при действии яда кобры, бактериальных липополисахаридов, тромболитических средств, наркотических анальгетиков, ряда ферментов (трипсин, плазмин, калликреин и др.). Активация системы комплемента приводит к образованию промежуточных продуктов (C3а, C5a), которые вызывают высвобождение медиаторов (в первую очередь гистамина) из тучных клеток, базофилов и тромбоцитов.
Дифференциальная диагностика истинных аллергических реакций и псевдоаллергии имеет важное практическое значение, так как тактика лечения больных с истинной и ложной аллергией принципиально отличается.
6. Аутоиммунные болезни. Этиология, патогенез, клинические формы.
В норме в каждом организме присутствуют антитела, В- и Т-лимфоциты, направленные против антигенов собственных тканей (аутоантигенов). Аутоантигены подразделяются на обычные (к ним относится самый широкий набор белков и других макромолекул, из которых построен человеческий организм), «секвестрированные» (они присутствуют в тканях, недоступных для лимфоцитов, таких, как мозг, хрусталик глаза, коллоид щитовидной железы, семенники) и модифицированные (т.е. образующиеся при повреждениях, мутациях, опухолевом перерождении). Следует также отметить, что некоторые антигены (например, белки миокарда и почечных клубочков) являются перекрестно реагирующими по отношению к некоторым микробным антигенам (в частности, антигенам β-гемолитического стрептококка). Исследование аутоантител, направленных против аутоантигенов, позволило разделить их на три группы:
• естественные или физиологические (их большинство, они не могут при взаимодействии с аутоантигенами повреждать собственные ткани);
• антитела-«свидетели» (они соответствуют иммунологической памяти в отношении аутоантигенов, которые когда-либо образовывались вследствие случайных повреждений тканей);
• агрессивные или патогенные (они способны вызывать повреждение тканей, против которых направлены).
Само по себе наличие аутоантигенов, большинства аутоантител и аутореагирующих лимфоцитов не является патологическим явлением. Однако при наличии ряда дополнительных условий может запускаться и постоянно поддерживаться аутоиммунный процесс, который способствует развитию иммунного воспаления с деструкцией вовлеченных тканей, формированием фиброза и новообразованием сосудов, что в конечном счете приводит к утрате функции соответствующего органа. Важнейшими дополнительными условиями включения и поддержания аутоиммунного процесса являются:
• хронические вирусные, прионовые и другие инфекции;
• проникновение возбудителей с перекрестно реагирующими антигенами;
• наследственные или приобретенные молекулярные аномалии строения важнейших структурных и регуляторных молекул иммунной системы (включая молекулы, вовлеченные в контроль апоптоза);
• индивидуальные особенности конституции и обмена веществ, предрасполагающие к вялотекущему характеру воспаления;
• пожилой возраст.
Таким образом, аутоиммунный процесс - это иммунное воспаление, направленное против нормальных (неизмененных) антигенов собственных тканей и обусловленное образованием аутоантител и аутореактивных лимфоцитов (т.е. аутосенсибилизацией).
Условно патогенез аутоиммунных расстройств можно разделить на два этапа: индуктивный и эффекторный.
Индуктивный этап тесно связан со срывом иммунологической аутотолерантности. Толерантность к собственным антигенам организма является естественным состоянием, при котором деструктивная активность иммунной системы направлена только на внешние антигены. Процессы старения организма с иммунологической точки зрения обусловлены медленной отменой такой толерантности.
Имеется несколько механизмов, контролирующих поддержание долгосрочной аутотолерантности: клональная делеция, клональная анергия и иммуносупрессия, опосредованная Т-клетками.
Клональная делеция является формой центральной толерантности, которая формируется в ходе негативной селекции путем апоптоза Т-лимфоцитов (в тимусе) и В-лимфоцитов (в костном мозгу), имеющих высокоспецифические антигенраспознающие рецепторы к аутоантигенам. Клональная анергия - также форма центральной толерантности, которая характерна, главным образом, для В-клеток, имеющих BCR к растворенным аутоантигенам в низких концентрациях. При клональной анергии клетки не погибают, а становятся функционально неактивными.
Однако некоторые Т- и В-лимфоциты нередко избегают негативной селекции и при наличии дополнительных условий могут активироваться. Этому могут способствовать проникновение патогенов с перекрестными антигенами или поликлональными активаторами, сдвиг цитокинового профиля в сторону ТЫ, затяжной воспалительный процесс с поступлением в кровь и ткани множества медиаторов, которые могут модифицировать аутоантигены в очаге и др. Для сохранения толерантности периферические аутореактивные Т-лимфоциты должны быть подвержены апоптозу или стать анергичными под супрессивным влиянием цитокинов профиля Тh2. Если не происходит включение механизмов периферической толерантности, т.е. иммуносупрессии, опосредуемой Т-клетками, начинается развитие аутоиммунных расстройств. В значительной степени аутоиммунная патология (как и опухолевая прогрессия) - это дефицитность апоптоза. Описана летальная наследственная болезнь с дефектом гена, кодирующего Fas - одного из специализированных рецепторов для индукции апоптоза, которая проявляется лимфопролиферативным синдромом с системными симптомами, типичными для аутоиммунных заболеваний. Существенная роль в патогенезе многих форм аутоиммунной патологии отводится медленным вирусным и прионовым инфекциям, которые, вероятно, могут модифицировать процессы апоптоза и экспрессии важнейших регуляторных молекул. В последнее время исследуется роль ТЫ7 в развитии аутоиммунных болезней.
Одним из центральных аспектов патогенеза аутоиммунных болезней является наличие каких-либо молекулярных аномалий. Например, при ревматоидном артрите и ряде других патологий обнаружен дефект гликозилирования Fc-фрагмента собственных антител класса IgG, когда отмечается дефицит сиаловой кислоты и галактозы. Аномальные молекулы IgG образуют между собой конгломераты с сильными иммуногенными свойствами, которые индуцируют аутоиммунный ответ. Наличие молекулярных аномалий генов, ответственных за синтез цитокинов профиля Тh2, приводит к тому, что начавшийся аутоиммунный ответ не заканчивается восстановлением аутотолерантности.
Аутоиммунные болезни нередко развиваются в так называемых иммунологически привилегированных органах (мозг, хрусталик глаза, коллоид щитовидной железы, семенники); к таким патологиям относятся рассеянный склероз, симпатическая офтальмия, аутоиммунный тиреоидит Хасимото, иммунологическое бесплодие. Когда аутоантигены из этих органов оказываются в несвойственных местах (например, при травме тканевых барьеров) и имеются какие-либо дополнительные условия усиления их иммуногенности (дефицит Тп2-цитокинов, присутст