Башкирский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
История болезни
Ф.И.О. больного
Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения
Куратор – студент 3 курса
Время курации 2005 г.
1. Паспортная часть:
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст: 73 года.
3. Место работы: электрик
4. Постоянное место жительства:
5. Дата поступления:
6. Дата курации:
7. 2. Жалобы больного:
Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки.
На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа.
3. Anamnesis morbi:
Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина "Скорой помощи", врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.
По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым.
Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры.
По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация.
4. Anamnesis vitae:
a. Краткие биографические данные:
Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца.
Образование: 6 классов.
Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии.
b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей.
c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком.
d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.
e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения.
f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день.
g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли
h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит
i. С 1992 года является инвалидом II группы.
4. Наследственность: отец болел бронхиальной астмой
Настоящее состояние (status praesens)
- Общий осмотр (inspectio)
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: нормастеническое.
5. Рост 170 см, вес 70 кг.
6. Температура тела: 37,1°С
7. Выражение лица: страдальческое.
8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладони, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.
9. Тип оволосения: по мужскому типу.
10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом.
11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом - 0,5см., над трицепсом - 0,7 см., над остью подвдошной кости - 1,5 см., над лопаткой 1 см.
12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.
13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете.
14. Суставы: коленные суставы припухлые.
15. Периферические лимфоузлы: не увеличены
Дыхательная система.
Осмотр:
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: симметрична.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Эпигастральный угол прямой.
- Лопатка и ключица выступают слабо.
- Тип дыхания брюшной.
- Число дыхательных движений в минуту: 24
- Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |
| Верхняя граница | |||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок | |
| Нижняя граница | |||
| По окологрудинной линии | Верхний край 4 ребра | Не определяется | |
| По срединно – ключичной линии | 5 ребро | Не определяется | |
| По передней подмышечной линии | 7 ребро | 6 ребро | |
| По средней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро | |
| По задней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро | |
| По лопаточной линии | 9 ребро | 8 ребро | |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток X груд. позвонка | Остистый отросток X груд. позвонка |