Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов независимо от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода.
ГЭРБ – полисимптомное заболевание, имеющее любые клинические проявления ГЭР с частотой более 50-ти эпизодов в сутки или сопровождающееся закислением пищевода (рН<4) более чем в течение одного часа, и существующее в течение не менее трех месяцев.
Для ГЭРБ характерно повреждение пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера НПС (нижнего пищеводного сфинктера), снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым.
Термин ГЭРБ появился недавно, заменив такие понятия, как «рефлюкс-эозофагит», «рефлюксная болезнь», «гастро-эзофагеальный рефлюкс» (ГЭР).
Когда пища поступает в желудок, в сфинктере нижней трети пищевода повышается давление, и он препятствует обратному забросу. Если же давление в нижнем пищеводном сфинктере по разным причинам становится ниже нормального – это является предпосылкой для рефлюкса – заброса содержимого желудка в пищевод. В результате длительного рефлюкса развиваются воспалительные изменения в пищеводе, самым распространенным из которых является эзофагит.
Выделяют следующим виды патологических пищеводных рефлюксов:
- кислые; - слабокислые (чаще) (рН>4,0, но < 7,0);
- щелочные (рН>8,5) (редко);
- желчные; - газовые (воздушные) (чаще).
Они не приводят к повреждению слизистой оболочки пищевода, но вызывают патологические, иногда мучительные клинические симптомы, что резко нарушает качество жизни пациентов (НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь).
Патофизиология.
У здоровых ГЭР встречается в основном в дневное время после еды между приемами пищи, реже – в ночное время.
В норме в нижней трети пищевода рН=6,0. Во время ГЭР рН либо ↓ до 4,0 (при поступлении в пищевод кислого содержимого желудка), либо ↑ до 7,0 (при попадании в пищевод дуоденального содержимого с примесью желчи и панкреатического сока).
Основной причиной рефлюкс-эзофагита (РЭ) является длительный контакт агрессивного желудочного содержимого (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.
Этому способствуют:
1. Снижение тонуса НПС. Это происходит вследствие:
- употребления напитков и препаратов, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола, цитрамон, кофетамин);
- приема лекарственных препаратов (антагонисты кальция – верапамил, спазмолитики – папаверин, но-шпа, нитраты, анальгетики, теофиллин и др.);
- курения (токсическое действие никотина на мышечный тонус);
- употребления алкоголя (при этом происходит и повреждение слизистой оболочки пищевода);
- беременности (гипотензия НПС обусловлена влиянием гормональных факторов).
2. Повышение внутрибрюшинного давления: встречается при ожирении, асците, вздутии кишечника (метеоризме), беременности.
3. Диафрагмальная грыжа: при этом создаются условия для рефлюкса – нарушается клапанный механизм кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: наблюдается у ½ людей старше 50-ти лет.
4. Торопливое и обильное употребление пищи, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления и забросу содержимого в пищевод.
5. Повышение секреции соляной кислоты – агрессивное воздействие (наличие таких заболеваний как хронический гастрит, дуоденит, ЯБЖ и ЯБДПК) – ведущая роль в ГЭРБ.
6. Избыточное употребление продуктов, богатых животными жирами, продуктов, содержащих мяту перечную, жареные блюда, острые приправы, газированные минеральные воды: все эти продукты ведут к длительной задержке пищевых масс в желудке, повышению внутрижелудочного давления.
Все указанные факторы обуславливают заброс желудочного или дуоденального рефлюксата, содержащего агрессивные факторы – соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, что вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода.
Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода и силы тяжести.
Клинические проявления ГЭРБ.
Согласно результатам исследований, симптомы ГЭРБ выявляются у 20-40% жителей развитых стран.
Типичные эзофагеальные (пищеводные) симптомы:
1. Изжога – это ощущение жжения за грудиной, поднимающееся из подложечной области вверх, может отдавать в шею, плечи, обычно появляется через 1-1,5 часа после приема пищи или в ночное время; усиливается после употребления газированных напитков, при выполнении физической нагрузки, часто сочетается с отрыжкой.
2. Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через НПС в пищевод и далее в полость рта, проявляется ощущением кислого привкуса во рту. Как и изжога, отрыжка также беспокоит больше в положении лежа, при переедании, физической нагрузке, при наклонах туловища вперед. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей.
3. Одинофагия – боль при глотании и во время прохождения пищи по пищеводу.
4. Дисфагия – ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи. Они (3,4) возникают при развитии осложнений ГЭРБ – стриктурах (сужениях), опухолях пищевода; реже наблюдаются пищеводная икота и рвота.
5. Икота обусловлена раздражением диафрагмального нерва и частым сокращением диафрагмы.
6. Рвота наблюдается при сочетании ГЭРБ с язвенной болезнью 12-перстной кишки.
7. Избыточная саливация во время сна.
Реже – жжение в горле, боли в ухе, челюсти, неприятный запах изо рта.
Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении; уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.
ГЭР может наблюдаться и у здоровых людей, в основном днем после еды, но он не продолжительный, до 3-х минут, и не вызывает патологических изменений в организме. Но если симптомы беспокоят с частотой 2 и более раз в неделю на протяжении 4-8 недель и чаще, необходимо обратиться к врачу-терапевту, гастроэнтерологу, для прохождения обследования и установки диагноза.
Внеэзофагеальные (внепищеводные) проявления:
1. Легочный симптомокомплекс, связанный с поражением верхних дыхательных путей в результате микроаспирации измененного содержимого пищевода и его рефлекторного воздействия: длительный кашель, особенно в ночное время, ночные апноэ, кровохарканье.
2. Отоларингологический симптомокомплекс: грубый, лающий кашель, осиплость голоса по утрам (задний ларингит) → при высоком забросе рефлюксат может затекать в гортань. Крайне высок риск развития ракового перерождения гортани и голосовых связок.
3. Коронарная маска: боль за грудиной, в левой половине грудной клетки; жгучая, сжимающая, часто напоминает стенокардию; обусловлена спазмом пищевода, купируется нитратами, но не связана с физической нагрузкой, ходьбой, эмоциями; могут быть аритмии, но страх смерти, одышка, слабость нехарактерны для пищеводной боли при ГЭРБ.
4. Стоматологический синдром: разрушение зубной эмали агрессивным желудочным содержимым → кариес, дентальные эрозии, потеря зубов; часто поражаются верхние и нижние зубцы.
5. Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода.
Осложнения (у 10-15% больных):
- внепищеводные: развитие Б.А., ХОБЛ, аспирационной пневмонии;
- эрозии и язвы пищевода: желудочно-кишечные кровотечения;
- рак пищевода;
- «пищевод Баррета» (у 8-20% больных) – является фоном для развития аденокарценомы.
Диагностический профиль исследований:
1/ жалобы: изжога, отрыжка, боли в области нижней трети грудины, кашель, осиплость голоса;
2/ осмотр: значительное увеличение массы тела;
3/ ОАК, ОАМ, БХАК: печеночный и почечный комплексы, глюкоза;
4/ кал на скрытую кровь;
5/ тест с ИПП (пробное лечение) – прием омепразола 2-3 недели или рабепразола 7 дней 1 т. 2 раза/день;
6/ ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ для выявления эпизодов аритмии, исключения коронарных кардиалгий;
7/ бронхоскопия – исключить органическую патологию органов дыхания;
8/ спирометрия+пикфлоуметрия+сцинтиграфия легких;
9/ ФГДС+биопсия, индикация Нр; 10/ R-скопия пищевода, желудка;
11/ сцинтиграфия пищевода с радиоактивнымтехнецием;
12/ внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия («золотой стандарт диагностики»);
13/ эзофагоманометрия: сведения о ↓ давления в зоне НПС, нарушениях перистальтики и тонусе пищевода;
14/ УЗИ органов брюшной полости; 15/ флюорография;
16/ консультации специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР, стоматолога, хирурга, отоларинголога.
Дифференциальная диагностика: опухоль пищевода, ЯБЖ, ИБС, ЖКБ, гастрит.
Тесты с рабепразолом: 1 т. (20 мг) под язык используется для диагностики ургентной патологии, эффект в течение 30-60 минут.
Лечебная программа:
Рекомендации по модификации образа жизни:
- спать с приподнятым головным концом кровати (на 15-20 см);
- исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: ношение корсетов, тугих поясов, поднятие тяжестей более 8-10 кг обеими руками одновременно; работ, сопряженных с наклонами туловища вперед; работ, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса;
- не курить, не употреблять алкоголь;
- отказ от лекарственных средств, снижающих тонус НПС (неселективные холинолитики, антагонисты кальция, нитраты, теофеллин и др.);
- не переедать, снизить массу тела;
- изменение питания: механически, химически и термически щадящая пища. Исключить тугоплавкие жиры, шоколад, кофе, крепкий чай, апельсины (они снижают тонус кардии), газированные напитки (кола), свежий черный хлеб, наваристые бульоны, газообразующие продукты (бобовые, капуста), кетчуп, томаты, лук, чеснок. Показаны молочные продукты, отварное мясо и рыба, яйца, разваренные каши, картофель, некислые зрелые фрукты, отварные овощи;
- молчание во время еды (уменьшается аэрофагия);
- после еды не ложиться в течение 1-1,5 часов, а походить 20-30 минут; при тяжелом рефлюксе принимать пищу стоя; есть не позже чем за 3 часа до сна; кушать часто малыми порциями (6 раз в день) – дробное питание.
Медикаментозное лечение:
Антациды (лучше жидкие формы (гели) (алмагель, фосфалюгель, маалокс); алюминиево-магниевые антациды в сочетании с алгиновой кислотой (топалкан, гевискон).
Антациды назначают за 30 минут до приема пищи и на ночь (желательно принимать препарат в положении лежа, небольшими глотками).
Алмагель Нео – в него введен дополнительный компонент – симетикон (устраняет газообразование и метеоризм).
Назначают антациды до ликвидации болей и изжоги на 1-2 месяца.
Прокинетики (ускоряют эвакуацию желудочного содержимого и повышают тонус НПС).
I поколение – метоклопрамид = реглан = церукал.
II поколение – домперидон (мотилиум, мотилак) 1 т. (10 мг) 3 раза/день за 30 минут до еды.
Нельзя сочетать по времени с антацидами.
Наиболее эффективны III поколение – препульсид (цизаприд, координакс, перистил). Его лучше комбинировать с антисекреторными лекарственными средствами.
Лучше прокинетики принимать в комбинации с ИПП.
Антисекреторные препараты: уменьшают повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую пищевода:
- Н2-блокаторы: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин (аксид), роксатидин.
Наиболее широко применяются препараты из группы ранитидина (ранисан, зантак) и фамотидина (квамател, ульфамид, фамосан, гастросидин). Но эффективность их ограничена (их лучше сочетать с ИПП).
- ИПП – самые сильные антисекреторные препараты, 100% угнетение продукции соляной кислоты.
Омепразол (лосек, мопрал, золтум) – 40 мг – заживление эрозий пищевода у 85-90% больных.
Пантопразол (нольпаза) 80 мг/день, лансопразол 60 мг/день – разделить на 2 приема утром и вечером за 30 минут до еды.
Рабепразол (рабимак, париет) 20-40 мг/сутки.
Курсы терапии 4-8 недель.
Эзомепразол, тенатопразол – эффективнее омепразола. Все они безопасные и высокоэффективные.
Цитопротекторы: мизопростол 0,2 мг 4 раза/день (цитотек, сайтотек) – широкое защитное действие в отношении слизистой оболочки ЖКТ, снижает кислотность желудочного сока.
Цитопротективным действием обладает вентер (алсукрал, сукральфат) при ГЭР (с забросами в пищевод дуоденального содержимого – при ЖКБ) → хорошо урсофальк по 250 мг на ночь + координакс.
Хирургическое лечение показано при низкой эффективности лекарственной терапии.