Группа крови ____________________________________________________________________________
Резус-принадлежность _________________ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка _______________________________________________________________________
имя ______________________ отчество _______________________________________________________
2. Дата рождения "..." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) __________________________________
4. Место жительства: район _________________________ город, село _____________________________,
улица ______________________, кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть)
| 6. Дата взятия на учет в данное учреждение | Откуда прибыл | |||||
| число, месяц, год | ||||||
| число, месяц, год | ||||||
| число, месяц, год | ||||||
| 7. Дата снятия с учета | Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия) | |||||
| число, месяц, год | ||||||
| число, месяц, год | ||||||
| 8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием | ||||||
| Дата взятия на учет | Возраст ребенка | Диагноз | ||||
| 9. Отметка о посещении детских учреждений | ||||||
| Дата оформления в детское учреждение | Возраст ребенка | Наименование учреждения | Дата выбытия из детского учреждения | |||
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. № 112/у
Сведения о семье
| Родители и дети (фамилия, И. О.) | Год рождения | Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения) | Наличие хронических заболеваний |
| Мать | |||
| Отец | |||
| Дети: | |||
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Дополнительные данные __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
| Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..") |
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. № 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
| Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..") |
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. № 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
| Дата назначения | Наименование антибиотика и доза | Продолжительность курса лечения | Реакция на применение антибиотика |
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
| Дата исследования | Возраст ребенка | Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия |
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. № 112/у
Сведения о новорожденном
| Дата выписки из роддома № ____ | Дата получения извещения о новорожденном из роддома № ____ | ||
| Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни |
Место для приклеивания обменной карты
Стр. 7 ф. № 112/у
| Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________ | Назначения и | ||||||
| "..." ______________________ 19... г. __________ в возрасте, | рекомендации | ||||||
| дата посещения | |||||||
| на ________ день после выписки из роддома | |||||||
| Жалобы матери ____________________________________________________________ | |||||||
| __________________________________________________________________________ | |||||||
| Характер вскармливания ____________________________________________________ | |||||||
| Общее состояние ребенка ___________________________________________________ | |||||||
| __________________________________________________________________________ | |||||||
| Физиологические рефлексы новорожденного ___________________________________ | |||||||
| __________________________________________________________________________ | |||||||
| Мышечный тонус _______________ телосложение ______________________________ | |||||||
| Кожа _____________________________ зев ____________________________________ | |||||||
| Слизистые _____________________ состояние питания __________________________ | |||||||
| Костная система ___________________________________________________________ | |||||||
| __________________________________________________________________________ | |||||||
| череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов | |||||||
| Дыхание __________________________________________________________________ | |||||||
| __________________________________________________________________________ | |||||||
| частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания | |||||||
| Сердечно-сосудистая система ________________________________________________ | |||||||
| ___________________________________________________________________________ | |||||||
| видимая пульсация, звучность тонов | |||||||
| Пупочная ранка _____________________________________________________________ | |||||||
| Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________________________ | |||||||
| Половые органы _____________________________________________________________ | |||||||
| Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________________________ | |||||||
| Условия, режим, уход за новорожденным ________________________________________ | Подпись врача | ||||||
| Заключение _________________________________________________________________ | _____________ | ||||||
Стр. 8 ф. № 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
| Специальность врача (медицинской сестры) | Возраст ребенка при осмотре | |||||||||||||||
| Месяцы первого года жизни | ||||||||||||||||
| Дата осмотра ребенка | ||||||||||||||||
| В поликлинике | ||||||||||||||||
| 1. Педиатр на дому | ||||||||||||||||
| 2. Травматолог-ортопед | ||||||||||||||||
| 3. Невропатолог (психонев.) | ||||||||||||||||
| 4. Офтальмолог | ||||||||||||||||
| 5. Стоматолог | ||||||||||||||||
| 6. Другие специалисты | ||||||||||||||||
продолжение
| Специальность врача (медицинской сестры) | Кварталы 2-го года | Полугодие 3-го года | Годы жизни | |||||||
| I | II | III | IV | I | II | |||||
| В поликлинике | ||||||||||
| 1. Педиатр на дому | ||||||||||
| 2. Травматолог-ортопед | ||||||||||
| 3. Невропатолог (психонев.) | ||||||||||
| 4. Офтальмолог | ||||||||||
| 5. Стоматолог | ||||||||||
| 6. Другие специалисты | ||||||||||
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита
| Цель назначения | Назначение витамина D2 | Ультрафиоле- товое облучение | ||||
| Вид пре- парата | Разовая доза и кратность приема | Дата назна- чения | Дата отмены | Всего получил на курс | ||
| Профилак- тическая | ||||||
| Лечебная |
продолжение
Гимнастика в массах
| Наименование комплекса | Возраст | Дата назначения | Отметка о выполнении |
| I комплекс | 1,5-3 мес. | ||
| II комплекс | 3-4 мес. | ||
| III комплекс | 4-6 мес. | ||
| IV комплекс | 6-9 мес. | ||
| V комплекс | 9-12 мес. |
Стр. 9 ф. № 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
| Вскармливание | Срок введения первого прикорма | |||||
| Грудное | Смешан- ное | Искусс- твенное | Дата введения прикорма | Возраст ребенка | ||
| С какого возраста | ||||||
| По какой возраст |
Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни
| На смешанное вскармливание | На искусственное вскармливание | Возраст (месяцев) | Масса (вес) в гр. | Прирост массы (веса) | Окружность | |||||||
| грудной клетки | головы | |||||||||||
| Болезнь матери | ||||||||||||
| Отсутствие матери | ||||||||||||
| Гипоталактия | ||||||||||||
| Отсутствие лактации | ||||||||||||
| Выход на работу (учебу) | ||||||||||||
| По желанию матери | ||||||||||||
| Особенности и патологи- ческие состояния ребен- ка | ||||||||||||
| Другие причины | ||||||||||||
| Примечание: соответствующая | ||||||||||||
| цифра обводится кружком, при | ||||||||||||
| переводе на смешанное | ||||||||||||
| вскармливание в колонке слева, | ||||||||||||
| на искусственное - в колонке | ||||||||||||
| справа. | ||||||||||||
Стр. 10 ф. № 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫНА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Краткие анамнестические данные
| Общие заключения | К 3-м месяцам Дата | К 6-ти месяцам Дата | К 9-ти месяцам Дата | К 12-ти месяцам Дата |
| Характер вскармливания | ||||
| Количество зубов | ||||
| Размер большого родничка | ||||
| Уровень физического развития (оценка) | ||||
| Уровень нервно-психического развития (оценка) | ||||
| Перенесенные острые заболевания | ||||
| Наличие хронических заболеваний | ||||
| Заключение о состоянии здоровья | ||||
| Подпись врача |
Стр. 11 ф. № 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
| Дата осмотра | ||||
| Возраст ребенка | ||||
| Масса (вес) | ||||
| Рост | ||||
| Окружность груди | ||||
| Окружность головы | ||||
| Состояние питания | ||||
| Физическое развитие | ||||
| Нервно-психическое развитие | ||||
| Осмотр педиатром | ||||
| Осмотр стоматологом | ||||
| Лабораторные исследования | ||||
| Заключение | ||||
| Назначения | ||||
| Подпись врача |
Стр. 12 ф. № 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
| Дата осмотра | ||||
| Возраст ребенка | ||||
| Масса (вес) | ||||
| Рост | ||||
| Окружность груди | ||||
| Окружность головы | ||||
| Состояние питания | ||||
| Физическое развитие | ||||
| Нервно-психическое развитие | ||||
| Осмотр педиатром | ||||
| Осмотр стоматологом | ||||
| Осмотр офтальмологом | ||||
| Лабораторные исследования | ||||
| Заключение | ||||
| Назначения | ||||
| Подпись врача |
Стр. 13 ф. № 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
(6 лет 11 мес. 29 дней) лет
| Дата осмотра | ||||
| Возраст ребенка | ||||
| Масса (вес) | ||||
| Рост | ||||
| Окружность груди | ||||
| Физическое развитие | ||||
| Нервно-психическое развитие | ||||
| Осмотры: Педиатром | ||||
| Ортопедом (хирургом) | ||||
| Офтальмологом | ||||
| Невропатологом | ||||
| Логопедом | ||||
| Стоматологом | ||||
| Лабораторные исследования | ||||
| Заключение | ||||
| Назначения | ||||
| Подпись врача |
Стр. 14 ф. № 112/у
Лист текущих наблюдений
| Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт. лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 15 ф. № 112/у
Лист текущих наблюдений
| Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт. лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 16 ф. № 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
| Прививка против | Дата проведения | Возраст ребенка | Доза | Серия | Реакция | |||
| местная | общая | |||||||
| Туберкулеза | Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация | |||||||
| Вакцинация | 1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка | |||||||
| Полиомиелита | 1 ревакцинация | 1 прививка 2 прививка | ||||||
| 2 ревакцинация | 1 прививка 2 прививка | |||||||
| 3 ревакцинация | 1 прививка | |||||||
| 4 ревакцинация | ||||||||
| Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) | Вакцинация | 1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка | ||||||
| 1 ревакцинация | ||||||||
| Дифтерии, столбняка (АДС) | 1 ревакцинация 2 ревакцинация | |||||||
| Кори | Вакцинация | |||||||
| Паротита | Вакцинация | |||||||
| 2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки | ||||||||
Стр. 17 ф. № 112/у
и реакций на прививки
| Название пробы | Дата проведения | Возраст ребенка | Серия | Размер инфильтрата | Результат |
| Реакция Манту | |||||
продолжение
Противопоказаний к проведению прививок
| Наименование прививки | Отвод прививки | ||
| дата | причина | указать на какой срок | |
Стр. 18 ф. № 112/у
Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой
| Дата посещений | Порядковый № патронажа | Возраст ребенка | Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.) | Отметка о выполнении назначений, совет и др. |
Стр. 19 ф. № 112/у
Место для приклеивания результатов анализов и справок