Группа крови ____________________________________________________________________________
Резус-принадлежность _________________ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка _______________________________________________________________________
имя ______________________ отчество _______________________________________________________
2. Дата рождения "..." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) __________________________________
4. Место жительства: район _________________________ город, село _____________________________,
улица ______________________, кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть)
6. Дата взятия на учет в данное учреждение | Откуда прибыл | |||||
число, месяц, год | ||||||
число, месяц, год | ||||||
число, месяц, год | ||||||
7. Дата снятия с учета | Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия) | |||||
число, месяц, год | ||||||
число, месяц, год | ||||||
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием | ||||||
Дата взятия на учет | Возраст ребенка | Диагноз | ||||
9. Отметка о посещении детских учреждений | ||||||
Дата оформления в детское учреждение | Возраст ребенка | Наименование учреждения | Дата выбытия из детского учреждения | |||
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. № 112/у
Сведения о семье
Родители и дети (фамилия, И. О.) | Год рождения | Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения) | Наличие хронических заболеваний |
Мать | |||
Отец | |||
Дети: | |||
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Дополнительные данные __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..") |
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. № 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" | + | Подпись врача (фамилия разборчиво) | Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..") |
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. № 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
Дата назначения | Наименование антибиотика и доза | Продолжительность курса лечения | Реакция на применение антибиотика |
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
Дата исследования | Возраст ребенка | Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия |
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. № 112/у
Сведения о новорожденном
Дата выписки из роддома № ____ | Дата получения извещения о новорожденном из роддома № ____ | ||
Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни |
Место для приклеивания обменной карты
Стр. 7 ф. № 112/у
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________ | Назначения и | ||||||
"..." ______________________ 19... г. __________ в возрасте, | рекомендации | ||||||
дата посещения | |||||||
на ________ день после выписки из роддома | |||||||
Жалобы матери ____________________________________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
Характер вскармливания ____________________________________________________ | |||||||
Общее состояние ребенка ___________________________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
Физиологические рефлексы новорожденного ___________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
Мышечный тонус _______________ телосложение ______________________________ | |||||||
Кожа _____________________________ зев ____________________________________ | |||||||
Слизистые _____________________ состояние питания __________________________ | |||||||
Костная система ___________________________________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов | |||||||
Дыхание __________________________________________________________________ | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания | |||||||
Сердечно-сосудистая система ________________________________________________ | |||||||
___________________________________________________________________________ | |||||||
видимая пульсация, звучность тонов | |||||||
Пупочная ранка _____________________________________________________________ | |||||||
Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________________________ | |||||||
Половые органы _____________________________________________________________ | |||||||
Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________________________ | |||||||
Условия, режим, уход за новорожденным ________________________________________ | Подпись врача | ||||||
Заключение _________________________________________________________________ | _____________ | ||||||
Стр. 8 ф. № 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
Специальность врача (медицинской сестры) | Возраст ребенка при осмотре | |||||||||||||||
Месяцы первого года жизни | ||||||||||||||||
Дата осмотра ребенка | ||||||||||||||||
В поликлинике | ||||||||||||||||
1. Педиатр на дому | ||||||||||||||||
2. Травматолог-ортопед | ||||||||||||||||
3. Невропатолог (психонев.) | ||||||||||||||||
4. Офтальмолог | ||||||||||||||||
5. Стоматолог | ||||||||||||||||
6. Другие специалисты | ||||||||||||||||
продолжение
Специальность врача (медицинской сестры) | Кварталы 2-го года | Полугодие 3-го года | Годы жизни | |||||||
I | II | III | IV | I | II | |||||
В поликлинике | ||||||||||
1. Педиатр на дому | ||||||||||
2. Травматолог-ортопед | ||||||||||
3. Невропатолог (психонев.) | ||||||||||
4. Офтальмолог | ||||||||||
5. Стоматолог | ||||||||||
6. Другие специалисты | ||||||||||
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита
Цель назначения | Назначение витамина D2 | Ультрафиоле- товое облучение | ||||
Вид пре- парата | Разовая доза и кратность приема | Дата назна- чения | Дата отмены | Всего получил на курс | ||
Профилак- тическая | ||||||
Лечебная |
продолжение
Гимнастика в массах
Наименование комплекса | Возраст | Дата назначения | Отметка о выполнении |
I комплекс | 1,5-3 мес. | ||
II комплекс | 3-4 мес. | ||
III комплекс | 4-6 мес. | ||
IV комплекс | 6-9 мес. | ||
V комплекс | 9-12 мес. |
Стр. 9 ф. № 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
Вскармливание | Срок введения первого прикорма | |||||
Грудное | Смешан- ное | Искусс- твенное | Дата введения прикорма | Возраст ребенка | ||
С какого возраста | ||||||
По какой возраст |
Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни
На смешанное вскармливание | На искусственное вскармливание | Возраст (месяцев) | Масса (вес) в гр. | Прирост массы (веса) | Окружность | |||||||
грудной клетки | головы | |||||||||||
Болезнь матери | ||||||||||||
Отсутствие матери | ||||||||||||
Гипоталактия | ||||||||||||
Отсутствие лактации | ||||||||||||
Выход на работу (учебу) | ||||||||||||
По желанию матери | ||||||||||||
Особенности и патологи- ческие состояния ребен- ка | ||||||||||||
Другие причины | ||||||||||||
Примечание: соответствующая | ||||||||||||
цифра обводится кружком, при | ||||||||||||
переводе на смешанное | ||||||||||||
вскармливание в колонке слева, | ||||||||||||
на искусственное - в колонке | ||||||||||||
справа. | ||||||||||||
Стр. 10 ф. № 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫНА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Краткие анамнестические данные
Общие заключения | К 3-м месяцам Дата | К 6-ти месяцам Дата | К 9-ти месяцам Дата | К 12-ти месяцам Дата |
Характер вскармливания | ||||
Количество зубов | ||||
Размер большого родничка | ||||
Уровень физического развития (оценка) | ||||
Уровень нервно-психического развития (оценка) | ||||
Перенесенные острые заболевания | ||||
Наличие хронических заболеваний | ||||
Заключение о состоянии здоровья | ||||
Подпись врача |
Стр. 11 ф. № 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
Дата осмотра | ||||
Возраст ребенка | ||||
Масса (вес) | ||||
Рост | ||||
Окружность груди | ||||
Окружность головы | ||||
Состояние питания | ||||
Физическое развитие | ||||
Нервно-психическое развитие | ||||
Осмотр педиатром | ||||
Осмотр стоматологом | ||||
Лабораторные исследования | ||||
Заключение | ||||
Назначения | ||||
Подпись врача |
Стр. 12 ф. № 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
Дата осмотра | ||||
Возраст ребенка | ||||
Масса (вес) | ||||
Рост | ||||
Окружность груди | ||||
Окружность головы | ||||
Состояние питания | ||||
Физическое развитие | ||||
Нервно-психическое развитие | ||||
Осмотр педиатром | ||||
Осмотр стоматологом | ||||
Осмотр офтальмологом | ||||
Лабораторные исследования | ||||
Заключение | ||||
Назначения | ||||
Подпись врача |
Стр. 13 ф. № 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
(6 лет 11 мес. 29 дней) лет
Дата осмотра | ||||
Возраст ребенка | ||||
Масса (вес) | ||||
Рост | ||||
Окружность груди | ||||
Физическое развитие | ||||
Нервно-психическое развитие | ||||
Осмотры: Педиатром | ||||
Ортопедом (хирургом) | ||||
Офтальмологом | ||||
Невропатологом | ||||
Логопедом | ||||
Стоматологом | ||||
Лабораторные исследования | ||||
Заключение | ||||
Назначения | ||||
Подпись врача |
Стр. 14 ф. № 112/у
Лист текущих наблюдений
Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт. лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 15 ф. № 112/у
Лист текущих наблюдений
Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт. лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 16 ф. № 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
Прививка против | Дата проведения | Возраст ребенка | Доза | Серия | Реакция | |||
местная | общая | |||||||
Туберкулеза | Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация | |||||||
Вакцинация | 1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка | |||||||
Полиомиелита | 1 ревакцинация | 1 прививка 2 прививка | ||||||
2 ревакцинация | 1 прививка 2 прививка | |||||||
3 ревакцинация | 1 прививка | |||||||
4 ревакцинация | ||||||||
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) | Вакцинация | 1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка | ||||||
1 ревакцинация | ||||||||
Дифтерии, столбняка (АДС) | 1 ревакцинация 2 ревакцинация | |||||||
Кори | Вакцинация | |||||||
Паротита | Вакцинация | |||||||
2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки | ||||||||
Стр. 17 ф. № 112/у
и реакций на прививки
Название пробы | Дата проведения | Возраст ребенка | Серия | Размер инфильтрата | Результат |
Реакция Манту | |||||
продолжение
Противопоказаний к проведению прививок
Наименование прививки | Отвод прививки | ||
дата | причина | указать на какой срок | |
Стр. 18 ф. № 112/у
Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой
Дата посещений | Порядковый № патронажа | Возраст ребенка | Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.) | Отметка о выполнении назначений, совет и др. |
Стр. 19 ф. № 112/у
Место для приклеивания результатов анализов и справок