Психические расстройства в практике невролога (обзор)
Введение
Современные клинические и эпидемиологические исследования, проведенные с использованием информативных баз данных и экспертных систем, показали актуальность изучения соотношения неврологических заболеваний и психических расстройств на основе интегративного подхода. Всестороннее взаимодействие – принципиальное требование современной нейропсихиатрии, обеспечивающее надежность диагностики, прогноза и терапии психопатологических расстройств, наблюдающихся в неврологической практике.
В России стратегия развития психиатрии и неврологии (наука, образование, клиническая практика) заявлена на 2 из 14 основных научных платформ, разработанных до 2025 г. ведущими специалистами и рекомендованных Минздравом России и Минобром России. Соответственно, создаются условия для поиска оптимального междисциплинарного взаимодействия психиатрии и неврологии между собой, а также с другими базисными для развития медицины направлениями.
Бремя психических заболеваний
По мировым прогнозам, тяжесть бремени аффективной патологии, занимающая одну из первых позиций по целому ряду показателей, продолжает расти (L.Kessing, 1999; vandenWeg, 1999; M.Tarrants, 2011). К этим показателям приближены общие затраты здравоохранения стран Евросоюза на заболевания головного мозга, связанные с деменцией, психозами, тревожными расстройствами. Существенными следует считать и более низкие расходы, связанные с сочетанием неврологической патологии (черепно-мозговая травма, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, эпилепсия) с психической (хронические боли, расстройства сна, расстройства личности). Немаловажно отметить, что у пациентов с функциональными неврологическими симптомами отмечаются относительно высокий уровень бремени болезни и низкое качество жизни, ассоциированные с инвалидизацией и усилением болезненных проявлений дистресса по мере хронификации состояния (A.Carson, 2000).
Изучение коморбидных неврологической патологии психических расстройств выявило много факторов, негативно влияющих на показатели бремени болезни, среди которых особое место в плане последствий для больного и общества отводится депрессии. В частности, коморбидность депрессии и рассеянного склероза ухудшает нейропсихическое функционирование по целому ряду параметров: сравнительно с больными без коморбидной депрессии у этого контингента выявляются значимое снижение когнитивного функционирования, нарушения работоспособности и социальных связей (семья, органы социальной поддержки), а также снижение комплаентности и приверженности неврологическому лечению. В результате снижается сравнительная интегральная оценка качества жизни и долгосрочного прогноза неврологического заболевания (Goldmanconsensusgroup, 2005).
Коморбидные болезни Паркинсона широко распространенные депрессии, как показали современные исследования (D.Weintraub и соавт., 2004; M.Visser и соавт., 2008), являются инвалидизирующим фактором, снижающим качество жизни даже в большей степени, чем собственно двигательные нарушения. Выполненное в Шотландии (Эдинбург) сравнительное исследование A.Carson (2000 г.) пациентов с психической патологией и без нее показало, что такие показатели качества жизни, как физическое, социальное, ролевое функционирование и телесная боль, статистически достоверно (p<0,0005) ниже среди неврологических пациентов с психическими (тревожными и аффективными) нарушениями.
Одним из важных показателей, отражающих тяжесть бремени болезни, является суицидальный риск; наиболее высокие значения этого показателя, по данным литературы, регистрируются при рассеянном склерозе, хорее Гентингтона, травмах головного и спинного мозга, височной эпилепсии, упорном болевом синдроме (E.Stenager и соавт., 1992; E.Harris и соавт., B.Barraclough, 1994; H.Chochinov и соавт., 1995;D.Fishbain и соавт., 1991, 1999; Y.Conwell и соавт., 1995, 2000; L.Nilsson и соавт., 2002; V.Rafnsson и соавт., 2001; T.Fukuchi и соавт., 2002; D.Arciniegas, C.Anderson, 2002; M.Waern и соавт., 2002).
При оценке непрямых затрат, учитывающих показатели своевременности диагностики и рациональности лечения психических расстройств, коморбидных неврологическим заболеваниям, показано, что даже легко распознаваемая психометрически депрессия часто остается недиагностированной, а применяемая терапия – неадекватной (D.Mohr и соавт., 2006). Так, К.Bridges и D.Goldberg (1984 г.) установили, что при обследовании неврологами психическая патология у 72% больных не выявляется.
По данным обзора P.Fink и соавт. (2003 г.), неврологи распознают лишь 14–40% случаев психических расстройств, верифицированных затем психиатрами, причем уже на момент консультации невролога 16,9% получают психофармакотерапию, а 4,6% имеют направление на консультацию к психиатру. По мнению автора, неврологи достаточно редко направляют пациентов к психиатру и даже доля тех, у которых они выявляют «клинически значимые психические нарушения», составляет всего 1,5%. Врачи общей практики и неврологи более склонны рекомендовать консультацию психиатра только в случае, если жалобы пациента имеют характер соматически необъяснимых или констатируется острый психоз с психомоторным возбуждением (A.Carson, 2000). Соответственно, редко назначается и адекватное лечение психотропными средствами.
Данные о желании пациентов получить консультацию психиатра выявляют следующую тенденцию: 58% пациентов неврологической клиники с диагностированным позднее психическим расстройством намеревались обсудить с врачом отклонения своего настроения, тогда как среди пациентов без психических расстройств их оказалось 50% (K.Bridges, D.Goldberg, 1984). В условиях дефицита информации пациенты редко спонтанно высказывают желаниепсихокоррекционного вмешательства. P.Fink и соавт. (2003 г.) отмечают, что в выборке A.Carson и соавт. (2000 г.) зарегистрированы лишь 11% страдающих аффективными расстройствами пациентов неврологической клиники, подтверждающих, что они возможно нуждаются в помощи специалистов, практикующих в области психического здоровья.
Эпидемиология психических нарушений (соматоформные расстройства, хронические головные боли, ятрогении) в первичной сети и неврологической практике (эпилепсия, инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, хорея Гентингтона)
Уже через 10 лет от начала первых исследований, посвященных психическим расстройствам в неврологической практике (1970-е годы), стала очевидной необходимость применения статистически верифицированных диагностических критериев. Соответственно, если в ранних работах зарубежных авторов (C.Kirk, 1977, 1979) для обозначения патологии, не обнаруживавшей органической природы, использовался термин «психическое заболевание» (распространенность этой патологии среди амбулаторных неврологических больных оценивалась в пределах 13–30%), то использование первых психометрических опросников позволило выявить существенные расхождения статистических показателей (C.Kirk, 1979; J.DePaulo, 1980; K.Bridges, 1984).
При совместном неврологическом и психиатрическом обследовании 93 женщин неврологического стационара в 34% наблюдений были обнаружены клинически очерченные психические расстройства, причем наиболее частым диагнозом была депрессия, а общая распространенность психических расстройств среди пациентов неврологического стационара в изученной выборке оказалась сопоставимой с показателем, рассчитанным для пациентов клиник иного соматического профиля (C.Kirk, 1977;Metcalfe, 1988).T.Lempert и соавт. (1990 г.) в результате изучения репрезентативной выборки (4470 пациентов, госпитализированных в неврологический стационар) показали, что в 9% случаев госпитализация была связана с психическими расстройствами.
В РФ в 1997 и 2003 гг. проведены два широкомасштабных эпидемиологических исследования «Один день многопрофильной больницы» и КОМПАС, в рамках которых обследовались (осмотрены неврологами 23,2% пациентов) стационарные и амбулаторные больные. По данным первого из цитированных исследований, частота психических нарушений в неврологическом отделении по расчетам психиатров-экспертов составила в совокупности 30%, а второго – только для расстройств аффективного спектра (депрессии, смешанные тревожно-депрессивные расстройства, расстройства адаптации, дистимии, расстройства сна) этот показатель составил 47,4%.
Наиболее высокие значения показателя распространенности депрессий зарегистрированы при паркинсонизме, последствиях острого нарушения мозгового кровообращения, рассеянном склерозе, болезни Альцгеймера, что соответствует данным литературы. Экспертами отмечено, что при квалификации соматизированной симптоматики, связанной с депрессиями, часто устанавливаются ошибочные неврологические диагнозы (дисциркуляторная энцефалопатия, вертебро-базилярная недостаточность, остеохондроз позвоночника, мигрень, нейроциркуляторная дистония). При экспертной психиатрической оценке установлено, что у пациентов с диагнозом «нейроциркуляторная дистония» достоверно чаще, чем при диагностике неврологами, встречаются невротические/соматоформные (44% vs 8%; p=0,00001) и аффективные расстройства (19% vs 6%; p=0,00001), а также психопатологические нарушения шизофренического спектра (11% vs 5%; p=0,005).
Кроме того, у этих пациентов экспертами были чаще диагностированы расстройства адаптации (27% vs 16%) и синдром зависимости от психоактивных веществ (8% vs 3%). Оценка потребности в психотропных средствах в городской многопрофильной больнице позволила выявить, что, если в среднем на 1 пациента требуется 0,8 условных единиц психотропного препарата, то в отделениях неврологического профиля этот показатель был наиболее высоким по сравнению с другими профильными отделениями (кардиологическим, пульмонологическим, ревматологическим, нефрологическим, отоларингологическим и др.) – 1,5.
В исследование P.Fink и соавт. (2003 г.) были включены 198 пациентов (63,5% женщин, 46,4% мужчин), впервые обратившихся к неврологу. Диагноз по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) устанавливался посредством интервью SCAN (SchedulesforClinicalAssessmentinNeuropsychiatry). Общая распространенность психических расстройств на момент обследования составила 55,1% (95% доверительный интервал – ДИ 46,2–63,8), что превышает значения, приводимые в более ранних публикациях (34–47%)1; распространенность в течение жизни – 65,0% (95% ДИ 56,1–73,0). Наиболее частыми диагнозами в цитируемой работе оказались (по мере убывания) соматоформные (33,8%; 95% ДИ 25,9–42,7), фобические (21,8%; 95% ДИ 15,3–30,0), аддиктивные (13,3%; 95% ДИ 8,3–20,6) расстройства, а также депрессия и дистимия (14,4%; 95% ДИ 9,1–21,8). По данным Hansen и соавт. (2001 г.), полученным в исследовании с аналогичным дизайном, распространенность психических расстройств в контингенте обращающихся к неврологу ниже (39%), что, по мнению P.Fink (2003 г.), связано с гендерными и возрастными различиями.
В более позднем исследовании K.Jefferies и соавт. (2007 г.) выборку составили поступившие в неврологический стационар 265 больных (57,4% женщин, 42,6% мужчин; возрастной диапазон 18–91 год, средний возраст 54,5 года), из них в окончательный анализ включены 197 (74%), полностью обследованных экспертами (табл. 1). Установлено, что 44% пациентов обратились к неврологу с целью диагностики, а 56% уже имели верифицированный неврологический диагноз. Клинически завершенные психические расстройства, диагностированные по критериям DSM-IV, выявлялись с такой же частотой, что и в работе Р.Fink (2003 г.), – у 51,3% (ДИ 44–58%), при этом у 18,7% сосуществовали два, а у 5,1% – три синдромальных диагноза. Корреляций, связанных с полом, возрастом и установленным ранее неврологическим диагнозом, не обнаружено. 
В настоящее время особую актуальность приобретает проблема соматизированных психических расстройств, протекающих с неврологическими «масками». Последние, с точки зрения неврологов, относятся к так называемым необъяснимым симптомам, выявляемым у 5% вновь поступивших в клинику двигательных неврологических расстройств пациентов (M.Thomas, 2004). Причем симптоматика, обозначаемая этим термином, примерно у 1/2 пациентов подвержена спонтанным ремиссиям (A.Carson и соавт., 2003). В цитированном исследовании A.Carson и соавт. (2000 г.) из 300 вновь обратившихся амбулаторно к неврологу пациентов у 47% выявлены тревожные или депрессивные расстройства, диагностированные по критериям DSM-IV; «большая депрессия» оказалась наиболее распространенной (27%). При анализе соотношения неврологической патологии с психической установлено, что у 11% пациентов клинические проявления «ни в коей степени не объясняются неврологической патологией», а у 19% «объясняются в некоторой степени»; у 70% выявлена неврологическая патология, при которой у большинства (43%) психопатологическая симптоматика «полностью объясняется неврологической».
Следует отметить, что в литературе представлены данные о сравнительно высокой распространенности так называемой функциональной слабости: 4–5 случаев на 100 тыс. населения в год (M.Binzer и соавт., 1997; M.Binzer, G.Kullgren, 1998), этот показатель среди вновь обратившихся за неврологической помощью пациентов приближается к 1,5% (M.Binzer и соавт., 1997; J.Stone и соавт., 2009), а среди пациентов неврологического стационара – к 2% (I.Parry и соавт., 2006).
Принято считать, что наиболее драматичные (истерические) функциональные расстройства – функциональный паралич и псевдоэпилептические припадки – на сегодняшний день встречаются в клинической практике сравнительно редко. Однако реальная распространенность этих нарушений достаточно высока: заболеваемость функциональным параличом составляет около 5 случаев на 100 тыс. населения в год (что сопоставимо с заболеваемостью таким неврологическим заболеванием, как рассеянный склероз). Псевдоэпилептические припадки регистрируются у 10–20% пациентов, госпитализированных в специализированные эпилептологические центры, и почти у 1/2 госпитализированных в стационар с предварительным диагнозом «эпилептический статус» (M.Reuber, 2003).
При развитии неврологической патологии (черепно-мозговая травма, болезни Альцгеймера, Гентингтона, Коновалова–Вильсона, нейроонкопатология, инсульт, рассеянный склероз, сложные парциальные припадки, нейросифилис) могут усугубляться характерологические расстройства, в частности истерические (конверсионные и диссоциативные) и одноименные изменения личности.
Одной из серьезных проблем до сих пор являются трудности сопоставления результатов клинико-эпидемиологических исследований, проводимых неврологами и психиатрами раздельно. Эта ситуация мало чем отличается от положения в психосоматической медицине в целом, когда классификационные подходы не столько отражают реальную ситуацию, сколько позицию разработчиков. Неврологи часто рассматривают отдельные психопатологические симптомы и синдромы (апатия, хроническая усталость, хронические боли, когнитивные нарушения, эмоциональная лабильность и др.) вне контекста клинических единиц, принятых в психиатрии. Результатом классификационных, терминологических и семантических разногласий при взгляде на одну и ту же проблему оказывается размывание границ нозологических категорий, когда симптоматика болезни трудно поддается определению и верификации.
Эпилепсия
Несмотря на многолетние исследования эпилепсии, многие вопросы, связанные с распространенностью психических и поведенческих нарушений (включая когнитивные и патохарактерологические) и их соотношением с пароксизмальными расстройствами и знаками органического поражения головного мозга, остаются спорными. Психические расстройства, развивающиеся при эпилепсии без четкой зависимости от частоты пароксизмов, могут длительно (у 60% больных в течение года) не распознаваться (A.Kanner, 2008).
По А.И.Болдыреву (1984 г.), среди психических расстройств, выявляемых в начальной стадии эпилепсии (из 600 наблюдений без психических нарушений – 14%), регистрируются: нарушения сна (54%), астенические расстройства (44%), заторможенность (19%), патохарактерологические изменения (6%), навязчивости (3%), депрессии (2%), истерические расстройства (2,3%), психозы – делириозные, параноидные, сумеречные, онейроидные, маниакальные с галлюцинациями (1,7%). По данным C.Cullum и M.Weiner (2011 г.), частота психотических нарушений при эпилепсии может достигать 50%, при этом их условно разделяют на первичные и вторичные (лекарственные / фармакогенные).
Как социально стигматизирующее заболевание, эпилепсия сопровождается тревожно-депрессивными реакциями, но наиболее частой формой аффективной патологии является рекуррентная депрессия, выявляемая примерно у 25% пациентов (A.Kanner, 2003). В более поздней работе A.Kanner (2005 г.) отмечает некоторые общие механизмы эпилепсии и депрессии, связывая их с постепенно нарастающими атрофическими процессами и ухудшением серотонинергической трансмиссии рецепторов височных и лобных отделов.
Депрессии, проявляющиеся в продромальном (преиктальном) периоде пароксизмальной активности, могут приближаться по длительности (свыше 2 нед) к депрессивному эпизоду и включать витальные симптомы (степень витализации аффекта коррелирует с локализацией патологического очага). При этом многие авторы констатируют высокую частоту психических расстройств при эпилепсии в связи с локализацией очага в височной области и гиппокампе. Для височной эпилепсии характерна аура – приступы иктальной тревожной депрессии или соматизированного страха, отличные от эндогенных и непосредственно связанные с активностью эпилептогенного очага. Постприступная (постиктальная) депрессия вариабельна по проявлениям (при этом преобладает астеническая симптоматика) и длительности. Выявляются также эндоморфные типы с тоскливо-дисфорическим или дисфорическим аффектом (угрюмость, вспышки агрессии, застревание на обидах, конфликтах и пр.), сопоставимые по длительности (до нескольких лет) с дистимией (D.Blumer, 1995; W.Lishman, 2001). В приступе, а также продромальном и межприступном периодах могут отмечаться кратковременные (несколько ч/сут) эпизоды эйфории/гипомании. Тревожные расстройства при эпилепсии могут иметь форму панических атак с агорафобией.
Отмечая личностные особенности у больных эпилепсией, одни эксперты выявляют у них конституциональные эпилептоидные черты (подчеркнутая аккуратность, экономность, раболепность, угодливость, слащавость), а также шизоидные (склонность к мечтательности, резонерству) и психастенические (повышенная мнительность, неуверенность в себе), другие склоняются к высокой вероятности патологического развития личности (эксплозивность, импульсивность, раздражительность, аффективная лабильность, вязкость, склонность к навязчивым идеям, патологическая религиозность), обусловленного неврологической патологией.
Обсуждаемые ниже формы психической патологии предпочтительны, как известно, для пожилого возраста. Эпидемиологической характеристике этой патологии уместно предпослать информацию, полученную в результате впервые проведенного в РФ сотрудниками отдела по изучению геронтологической психиатрии ФГБУ НЦПЗ РАМН (Я.Б.Калын, 2001; С.И.Гаврилова, Я.Б.Калын, 2002). Показатели болезненности определены посредством сплошного клинико-эпидемиологического населения пожилого и старческого возраста, проживающего на ограниченной территории Москвы.
Явные психические нарушения разного уровня и нозологической принадлежности (без учета условно патологических состояний) выявлены у 36,6% обследованных, в том числе у 6,1% – психозы и состояния органического слабоумия.Психическая патология непсихотического уровня, включающая инициальные проявления собственно возрастных церебральных процессов, латентные и мягкие формы эндогенных заболеваний (а также длительные ремиссии при этой патологии), диагностирована у 30,5% обследованных.
Болезнь Паркинсона
Распространенное (17 случаев на 100 тыс. населения) неврологическое расстройство, сопровождающееся широким спектром когнитивных, психотических и аффективных нарушений.
Распространенность депрессий при этой нозологии составляет 40–50% (А.М.Вейн и соавт., 2002), а по данным зарубежных авторов (S.Starkstein и соавт., 2008; J.Slaughter и соавт., 2001; V.Tumas и соавт., 2008), может достигать 90%. Многие авторы считают депрессию почти постоянным спутником заболевания наряду с характерными психомоторными и постепенно проявляющимися когнитивными нарушениями. Высокую частоту депрессии на нейробиологическом уровне связывают с вторичной дисфункцией передних отделов мозга, ассоциированной с поражением дофаминергических нейронов экстрапирамидной системы в области базальных ганглиев.
Необходимо отметить, что клиническую и психометрическую диагностику депрессии существенно затрудняет то обстоятельство, что целый ряд депрессивных симптомов перекрывается с основными проявлениями паркинсонизма (моторное торможение, дефицит внимания, нарушения сна, снижение массы тела, эректильная дисфункция, бедность мимики, снижение громкости голоса, утомляемость, тревога за здоровье).
В качестве значимого негативно воздействующего фактора выделяется нозогенное воздействие неврологической болезни, сопряженной с психосоциальными трудностями, в частности утратой подвижности в трудоспособном возрасте и прогрессированием когнитивных нарушений при частичной критике к ним. Нозогенные депрессии представлены сравнительно равномерно: «большая» (по критериям DSM-IV-TR) – 17–31% пациентов, «малая» – у 25–40% (E.Tandberg и соавт., 1996; L.Marsh и соавт., 2006; S.Starkstein и соавт., 2008; J.Reijinders и соавт., 2008; Zahodne и соавт., 2012). Отмечается атипия клинической картины: преобладание симптомов, реализующихся в соматической сфере, и когнитивных нарушений над сравнительно незначительной выраженностью собственно аффективных феноменов, включая идеи вины и суицидальные мысли (U.Ehrt и соавт., 2006; A.Gotham и соавт., 1986).
Особой характеристикой таких депрессий является брадифрения (замедление темпа мышления, скорости реакций, снижение произвольной и общей активности), определяющаяся соотношением присущей паркинсонизму психомоторной заторможенности и заторможенности собственно депрессивной. Колебания аффективного фона могут быть также связаны с изменением состояния в ответ на прием антипаркинсонического препарата леводопы.
В исследовании L.Zahodne и соавт. (2012 г.), выполненном на выборке 95 пациентов с болезнью Паркинсона, депрессия выявлена у 27 (28,4%) пациентов.
В структуре гипотимии наблюдались следующие проявления: ангедония – 12 (44%) наблюдений, снижение аппетита (59%), нарушения сна (81%), психомоторное возбуждение/торможение (4%), утомляемость (93%), чувство вины или собственной малоценности (56%), нарушения концентрации внимания или нерешительность (85%), суицидальные мысли (19%). Отмечена также высокая частота апатии, выявляемой как у пациентов с коморбидной болезни Паркинсона депрессией (85%), так и при отсутствии аффективной патологии (31%).
Этот результат соотносится с данными других исследований, согласно которым распространенность апатии при болезни Паркинсона достигает 70% и прежде всего при наличии коморбидной депрессии (A.Leentjens и соавт., 2008).
В исследовании Oguru и соавт. (2010 г.) представлена попытка установить статистические соотношения между депрессией, апатией и деменцией в выборке 150 пациентов с болезнью Паркинсона. По результатам данной работы апатия выявляется у 60%, а депрессия – в 56% случаев. При этом апатия в отсутствие депрессии регистрируется в 17% наблюдений, а депрессия в отсутствие апатии – в 13%. У 12 (8%) пациентов диагностирована деменция. Апатия без коморбидных психических нарушений зарегистрирована у 23 (15%) больных, депрессия – у 18 (12%) больных. Деменция во всех наблюдениях сопровождалась коморбидными расстройствами.
Отмечается два «пика» возникновения депрессии: в дебюте – 12–20% всех случаев болезни Паркинсона (Н.Н.Яхно, 2010) и на поздних стадиях болезни (А.М.Вейн и соавт., 2002; Н.Н.Яхно, 2010; G.Fenelon, 2008). Считается, что депрессия ускоряет или усугубляет течение двигательной и когнитивной патологии. Следует также отметить, что на фоне стандартного для паркинсонизма лечения, уменьшающего двигательные нарушения, клинически развернутая депрессия может сохраняться.
Несмотря на сравнительно небольшую тяжесть депрессивной симптоматики по сравнению с психиатрической клиникой, в ряде исследований с высокой степенью статистической достоверности показано, что депрессия – важнейший фактор, определяющий качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона, более значимый, чем собственно двигательные нарушения (A.Schrag и соавт., 2000; D.Gallagher и соавт., 2010; S.Naismith и соавт., 2010).
Сложности при оценке психопатологических нарушений при паркинсонизме привносит также тревога (В.Н.Краснов, 2011), возникающая, как правило, на более поздних этапах течения болезни и отчасти связанная с тяжестью моторных симптомов. Психотические расстройства, возникающие, как правило, либо в рамках побочных эффектов дофаминомиметических препаратов, либо в структуре делирия, у пациентов с болезнью Паркинсона без деменции отмечаются в 7–14% наблюдений и в 29–54% – при наличии коморбидной деменции (A.Carson и соавт., 2007).
Рассеянный склероз
По данным специальных исследований и систематических обзоров среди больных рассеянным склерозом наиболее широко распространены непсихотические психические нарушения, в частности депрессивные и тревожные, а также хроническая усталость (астения) и когнитивные расстройства (K.Jefferies, 2006). Оценки распространенности этих расстройств варьируют, что может быть связано с различиями в дизайне исследований, используемых оценочных инструментов и неоднозначности классификационных границ между этими нарушениями (L.Chwastiak и соавт., 2002; A.Janssens и соавт., 2006; Y.Suh и соавт., 2010; Wood и соавт., 2012).
Депрессия рассматривается как наиболее распространенное психическое расстройство, выявляемое у 40–50% больных на разных этапах развития болезни (S.Minden и соавт., 1987; R.Schiffer, H.Babigian, 1984; M.Wallin и соавт., 2006). В проспективном исследовании B.Wood и соавт. (2012 г.) показано, что распространенность депрессивной патологии при рассеянном склерозе постепенно возрастает и с каждым годом болезни соответствующий показатель повышается в среднем на 7,3%. Оценки риска расстройств депрессивного спектра в течение жизни также довольно высоки и уступают лишь показателям, рассчитанным для паркинсонизма, – 42–60% (R.Joffe и соавт., 1987;S.Minden и соавт., 1990; D.Schubert, R.Foliart, 1993; S.Patten, L.Metz, 1997; A.Sadovnick и соавт., 1991; A.Sadovnick и соавт., 1996; A.Feinstein, K.Feinstein, 2001; A.Feinstein, 2004).
В более ранних исследованиях отмечалось, что депрессии при рассеянном склерозе формируются не только при тяжелых, но и при мягких формах неврологического заболевания (M.Sullivan и соавт., 1995a; M.Sullivan и соавт., 1995b). В работах последнего десятилетия высказывается предположение, что высокая частота депрессий объясняется включением в изучаемые выборки пациентов, получающих неврологическое лечение, а соответственно, нельзя исключить, что с учетом тех больных, у которых заболевание протекает благоприятно и не требует обращения за помощью, этот показатель оказался бы существенно ниже (R.Siegert, D.Abernethy, 2005).
Так, по результатам популяционного исследования (выборка из 115 071 пациента), S.Patten и соавт. (2003 г.) оценивают годичную (12-месячную) распространенность большой депрессии среди больных рассеянным склерозом в возрасте 18–45 лет на уровне 25,7% (в населении – 8,9%). В других работах (L.Chwastiak и соавт., 2001; Y.Suh и соавт., 2010; B.Wood и соавт., 2012) приводится более низкий показатель распространенности этой формы (10–18,5%), хотя отдельные «клинически значимые депрессивные симптомы» выявляются у 42% больных.
Проводятся исследования, учитывающие корреляции депрессивной симптоматики с тяжестью неврологических нарушений (A.Moller и соавт., 1994), а также характер течения аффективной патологии. Отмечена тенденция депрессий при рассеянном склерозе к безремиссионному (или с малым числом спонтанных ремиссий) течению и хронификации (D.Mohr, D.Goodkin, 1999).
Изучение ятрогенных воздействий показало, что неврологическая терапия может являться фактором, провоцирующим развитие аффективной патологии. Длительное применение кортикостероидов, используемых для лечения рассеянного склероза, ассоциируется с возникновением или усугублением депрессивной симптоматики (S.Patten и соавт., 1996). В литературе представлены также данные о манифестации депрессивных проявлений и повышении суицидального риска при проведении терапии интерфероном b, 1b (J.Avasarala и соавт., 2003; J.Aikens, 1999).
Депрессия, коморбидная рассеянному склерозу, – один из важнейших факторов, влияющих на качество жизни пациентов (V.Janardhan, R.Bakshi, 2002; A.Janssens и соавт., 2003; I.Lobentanz и соавт., 2004; S.D’Alisa и соавт., 2006), усугубляющий связанные с неврологической патологией когнитивные нарушения (P.Arnett, 1999), ухудшающий социальные взаимоотношения (C.Maybury, 1984), снижающий комплаентность (D.Mohr и соавт., 1997). В числе психологических детерминант развития депрессии исследователи отмечают неопределенность прогноза рассеянного склероза, неадекватные стратегии совладания, беспомощность (отсутствие контроля над течением болезни) (A.Feinstein, 2007). В целом роль психосоциальных факторов в возникновении депрессии оценивается на уровне 40%, несколько уступая значению регистрируемых параметров демиелинизации (A.Feinstein, 2011).
Самостоятельный аспект проблемы депрессий при рассеянном склерозе – связь с суицидальным риском, по эпидемиологическим данным (A.Sadovnick и соавт., 1991), в 7 раз превышающим популяционные значения. По наблюдениям A.Feinstein (1997, 2002 гг.), около 1/4 больных в течение жизни обдумывают суицид, а частота завершенных суицидов расценивается как «чрезвычайно высокая» (E.Stenager и соавт., 1992, 1996). Результаты «психологической аутопсии» свидетельствует, что суицид может быть причиной смерти для 15% пациентов клиник рассеянного склероза. Чаще всего суицид совершают молодые мужчины с катамнезом заболевания до 5 лет (E.Stenager и соавт., 1992). В качестве наиболее важного фактора суицидального риска рассматриваются умеренная и тяжелая депрессии, социальная изоляция и злоупотребление алкоголем (A.Feinstein, 1997, 2002). Завершенному суициду может предшествовать серия суицидальных попыток, ассоциированных с резким ухудшением/экзацербациейдемиелинизирующего процесса (E.Stenager и соавт., 1996), хотя большинство суицидальных попыток с фатальным исходом совершается пациентами с патологией умеренной тяжести (Goldmanconsensusgroup, 2005).
Не менее значимый фактор суицидального риска – коморбидная депрессии тревога, повышающая соответствующий показатель до 46,0% против 18,9% при «чистой» депрессии, формирующейся у больных рассеянным склерозом (A.Feinstein, P.O’Connor и соавт., 1999; M.Korostil, A.Feinstein, 2007).
По данным S.Donnchadha и соавт. (2013 г.), полученным при помощи модифицированного опросника тревоги Бека (modifiedBeckAnxietyInventory – mBAI), тревожные симптомы (более 7 баллов) выявляются у 51,2%, а выраженная тревожная симптоматика (более 15 баллов) – у 24,3% пациентов с рассеянным склерозом. Распространенность тревожных расстройств в течение жизни при рассеянном склерозе оценивается в пределах 36–40% (популяционный показатель – 25%) (R.Kessler и соавт., 1994; M.Korostil, A.Feinstein, 2007; G.Galeazzi и соавт., 2005). На момент обследования тревожные расстройства диагностируются у 14% пациентов (M.Korostil, A.Feinstein, 2007). Приведенные данные соотносятся с представлениями о распространенности расстройств тревожного спектра среди пациентов с хронической соматической патологией (K.Wells и соавт., 1988). В отношении других неврологических заболеваний указанные значения распространенности тревожных расстройств превышают таковые для эпилепсии (A.Jacoby и соавт., 1996), но несколько уступают 40%, приводимым для пациентов с болезнью Паркинсона (S.Starkstein и соавт., 1993).
По данным S.Smith и C.Young (2000 г.), полученным при обследовании с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии у 34% пациентов с рассеянным склерозом, выявлена значимая тревожная симптоматика, а еще 22% отнесены к числу нуждающихся в терапии.B.Woods и соавт. (2012 г.) сообщают, что при регистрации по той же шкале распространенность тревоги (выше установленного порогового значения в 9–10 баллов) варьирует в пределах 18–25%, а в оценке A.Janssens и соавт. (2003 г.) составляет 34%. Средний балл тревоги оценивается в 18 баллов, причем корреляции между тяжестью неврологической симптоматики и выраженностью тревожных симптомов не выявляется (M.Zorzon исоавт., 2001).
Представленность расстройств тревожного спектра при рассеянном склерозе в течение жизни и на момент обследования распределяется следующим образом: генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – 18,6 и 10,0%, изолированные фобии – 10,8 и 2,8%, паническое расстройство – 10,0 и 2,1%, обсессивно-компульсивное расстройство – 8,6 и 5,7%, социальная фобия – 7,8 и 2,1% соответственно (M.Korostil, A.Feinstein, 2007).
S. DiLegge и соавт. (2003 г.) в рамках проспективного исследования отмечают наибольшую выраженность тревожной симптоматики непосредственно после установления диагноза рассеянного склероза, с постепенной редукцией тревоги с течением времени. В проспективных исследованиях A.Giordano и соавт. (2011 г.) и Wood и соавт. (2012 г.) также регистрируется снижение выраженности тревожной симптоматики по мере течения заболевания, особенно среди женщин. В свете этого факта авторы высказывают предположение, что тревожные нарушения, развивающиеся, как правило, в ответ на информацию о тяжелой инвалидизирующей болезни с неясным прогнозом, имеют преимущественно нозогенный характер.
Согласно представленным в литературе данным 60–92% больных рассеянным склерозом жалуются на повышенную утомляемость (fatigue), а 30–55% пациентов называют хроническую усталость наиболее значимым симптомом своей болезни (J.Iriarte и соавт., 2000; B.Wood и соавт., 2012).
При формализованной оценке (шкала тяжести утомляемости – Fatigueseverityscale, FSS) распространенность умеренной астенической симптоматики (свыше граничного значения в 4 балла) оценивается в 70,8%, а клинически выраженной (свыше 5 баллов) – в 53,7% больных (B.Wood и соавт., 2012). При этом значимо чаще (отношение шансов 1,29; p<0,001) утомляемость возникает у мужчин.
Опубликованные исследования не позволяют выявить жестких связей между утомляемостью и депрессией при рассеянном склерозе (L.Krupp, 1988, 1989).
Не коррелировала астения и с неврологически обусловленными нарушениями функционирования (в оценке по ExpandedDisabilityStatusScale). При изучении выборки (139 пациентов с рассеянным склерозом) (C.Schwartz и соавт., 1996) обнаружили достоверную, но слабую (r=0,17) корреляцию между выраженностью астении и средним баллом по шкале депрессии. Группа голландских авторов также рассматривает утомляемость как распространенный и значимый симптом, который, однако, не ассоциирован с выраженностью депрессии или нарушениями функционирования (J.Vercoulen и соавт., 1996). В ряде исследований указывается на необходимость дальнейшего научного поиска в этом направлении (J.Vercoulen и соавт., 1996; K.Schreurs и соавт., 2002; R.Bakshi и соавт., 2000; S. vanderWerf и соавт., 2003; W.Woss и соавт., 2002). По наблюдениям H.Ford и соавт. (1998 г.), депрессия более значимо коррелирует с психической утомляемостью (r=0,54; p<0,0001), чем с физической (r=0,31; p<0,01).
Вопросы коморбидности тревоги, депрессии и астении у больных рассеянным склерозом подробно рассмотрены в проспективном исследовании B.Wood и соавт. (2012 г.), выполненном на выборке из 198 пациентов. Тревожные и астенические проявления представляют собой самостоятельные категории и могут возникать в том числе и вне контекста депрессии, депрессия в 88,9% наблюдений (а при нетяжелых функциональных неврологических нарушениях – балл EDSS<3,0 во всех случаях) сопровождается тревогой и/или патологической утомляемостью. При этом представленность психопатологических проявлений меняется с течением времени: редуцируется тревожная симптоматика и нарастает выраженность депрессивных нарушений.
Среди пациентов с рассеянным склерозом выявляются (J.Fischer и соавт., 1994) когнитивные нарушения, хотя менее выраженные, чем при других ослабоумливающих заболеваниях (например, болезни Альцгеймера).
Психотические расстройства при рассеянном склерозе представлены отдельными казуистическими случаями (Davison, Bagley, 1969; Mathews, 1979; Awad, 1983). В частности, по данным A.Feinstein (1992 г.), за 6 лет работы специализированной клиники рассеянного склероза было зарегистрировано всего 10 случаев психоза. В клинической картине преобладают психотические расстройства с персекуторным бредом, сопровождающиеся ажитацией или дисфорией, тогда как галлюцинаторные/псевдогаллюцинаторные расстройства, а также нарушени<