Введение
Синдро́м Сти́венса — Джо́нсона (злокачественная экссудативная эритема) — опасная для жизни форма токсического эпидермального некролиза, при которой отмирающие клетки эпидермиса отделяются от дермы, отслоение эпидермиса не более 10% поверхности тела. Синдром Стивенса–Джонсона относится к тяжелым системным аллергическим реакциям замедленного типа (иммунокомплексным). Синдром описан в 1922 г. амери-канскими педиатрами Стивенсом и Джонсоном.
Этиология.
Причины развития синдрома Стивенса–Джонсона подразделяют на четыре категории
- Лекарственные средства. Острая токсико-аллергическая реакция возникает в ответ на введение терапевтической дозы медикамента. Наиболее распространенные причинно-значимые лекарства: Антибиотики (особенно пенициллинового ряда) — до 55%. Нестероидные противовоспалительные препараты — до 25%. Сульфаниламиды — до 10%. Витамины и другие средства, влияющие на метаболизм — до 8%. Местные анестетики — до 6%, Другие группы медикаментов (противоэпилептические средства (карбамазепин), барбитураты, вакцины, а также героин) — до 18%.
- Инфекционные агенты.
Выделяют инфекционно-аллергическую форму при связи с вирусами (Герпес, СПИД, грипп, гепатит и др.), микоплазмами, риккетсиями, различными бактериальными возбудителями (В-гемолитический стрептококк группы А, дифтерии, микобактерии и др.), грибковыми и протозойными инфекциями.
- Онкологические заболевания.
- Идиопатический синдром Стивенса–Джонсона диагностируется в 25–50% случаев.
Патогенез.
В основе заболевания лежит сигналиндуцированный апоптоз кератиноцитов. Причинные факторы стимулируют продукцию кератиноцитами лиганда апоптоза, СД95 (FasL) лиганд. ARO-1/Fas(CD95) экспрессируется на клетках многих типов, в том числе кератиноцитах, а FasL – лиганд – в основном на активированных Т- лимфоцитах. Fas –антиген выполняет функцию рецептора для сигналов апоптоза. Активация Fas –антигена обусловливает его взаимодействие с Fas-ассоцированным белком, содержащим домен, индуцирующий смерть клетки.
Предполагают, что при лекарственном генезе синдрома реализуются аллергические механизмы — аллергические реакции III и IV типов.
Отмирание клеток приводит к возникновению пузырей на слизистой оболочке полости рта, горла, глаз, половых органов, других участках кожи и слизистых оболочек. Повреждение слизистой оболочки рта мешает есть, закрывание рта вызывает сильную боль, что ведёт к слюнотечению. Глаза становятся очень болезненными, опухают и заполняются гноем так, что иногда слипаются веки. Роговицы подвергаются фиброзу. Мочеиспускание становится затруднённым и болезненным.
Клиническая картина
Синдром Стивенса–Джонсона чаще возникает в возрасте 20–40 лет, однако описаны случаи его развития и у трехмесячных детей. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Как правило (в 85% случаев), заболевание начинается с проявлений инфекции верхних дыхательных путей. Продромальный гриппоподобный период длится от 1 до 14 дней и характеризуется лихорадкой, общей слабостью, кашлем, болью в горле, головной болью, артралгией. Иногда отмечается рвота и диарея. Поражение кожи и слизистых развивается стремительно, обычно через 4–6 дней, может локализоваться где угодно, но более характерны симметричные высыпания на разгибательных поверхностях предплечий, голеней, тыла кистей и стоп, лице, половых 
Появляются отечные, четко отграниченные, уплощенные папулы розово-красного цвета округлой формы, диаметром от нескольких миллиметров до 2–5 см, имеющие две зоны: внутреннюю (серовато-синюшного цвета, иногда с пузырем в центре, наполненным серозным или геморрагическим содержимым) и наружную (красного цвета). На губах, щеках, небе возникают разлитая эритема, пузыри, эрозивные участки, покрытые желтовато-серым налетом. После вскрытия крупных пузырей на коже и слизистых оболочках образуются сплошные кровоточащие болезненные очаги, при этом губы и десны становятся опухшими, болезненными, с геморрагическими корками. Высыпания сопровождаются жжением и зудом. Эрозивное поражение слизистых оболочек мочеполовой системы может осложняться стриктурами уретры у мужчин, кровотечениями из мочевого пузыря и вульвовагинитами у женщин. При поражении глаз наблюдаются блефароконъюнктивит, иридоциклит, которые могут привести к потере зрения. Редко развиваются бронхиолиты, колиты, проктиты. Из общих симптомов характерны лихорадка, головная боль и боль в суставах.
Летальность при синдроме Стивенса-Джонсона соста вляет 3–15%. При поражении слизистых оболочек внутренних органов могут формироваться стеноз пищевода, сужение мочевыводящих путей. Слепота вследствие вторичного тяжелого кератита регистрируется у 3–10% больных.
Дифференциальную диагностику следует проводить между многоформной эритемой, синдромом Стивенса–Джонсона и синдромом Лайелла. Следует помнить, что похожие поражения кожи могут встречаться при первичных системных васкулитах (геморрагический васкулит, узелковый полиартериит, микроскопический полиартериит и др.).
Диагностика
При сборе анамнеза больному необходимо задать следующие вопросы:
- Были ли у него раньше аллергические реакции? Что их вызывало? Каким образом они проявлялись?
- Что предшествовало развитию аллергической реакции на этот раз?
- Какие лекарственные препараты больной применял накануне?
- Предшествовали ли высыпаниям симптомы респираторной инфекции (лихорадка, общая слабость, головная боль, боль в горле, кашель, артралгии)?
- Какие меры принимались больным самостоятельно и насколько эффективными они оказались?
Обязательна запись о наличии лекарственной аллергии в медицинской документации.
При начальном осмотре обращают внимание на наличие изменений кожных покровов и видимых слизистых, отмечают характер высыпаний, локализацию, указывают процент поражения кожи, наличие пузырей, эпидермального некроза.
Гриппопадобные симптомы: стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.
гипотензии или резкого снижения обычного артериального давления (АД);
Гастроинтестинальных симптомов (тошнота, боль в животе, диарея); болезненность при глотании, мочеиспускании; изменение сознания.
Объективное обследование включает измерение ЧСС, АД, температуры тела, пальпаторное исследование лимфатических узлов и брюшной полости.
Лабораторные исследования:
- Развернутый общий анализ крови ежедневно — до стабилизации состояния.
- Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, кислотно-щелочное состояние (КЩС).
- Коагулограмма.
- Общий анализ мочи ежедневно — до стабилизации состояния.
- Посевы с кожи и слизистых оболочек, бактериологическое исследование мокроты, фекалий — по показаниям.
С целью верификации кожных высыпаний и поражения слизистых показана консультация дерматолога. При наличии признаков поражения других органов и систем целесообразна консультация других узких специалистов (отоларинголога, окулиста, уролога и др.).
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
При развитии синдрома Стивенса–Джонсона основное направление неотложной терапии — это восполнение потери жидкости, как у ожоговых больных (даже при стабильном состоянии пациента на момент осмотра). Проводится катетеризация периферической вены и начинается переливание жидкостей (коллоидные и солевые растворы 1–2 л), по возможности — пероральная регидратация.
Применяют внутривенное струйное введение глюкокортикостероидов (в перерасчете на преднизолон внутривенно 60–150 мг). Однако эффективность назначения системных гормонов вызывает сомнения. Целесообразным считается применение пульс-терапии в высоких дозах в ранние сроки с момента начала острой токсико-аллергической реакции, потому что плановое их назначение увеличивает риск септических осложнений и может привести к росту числа летальных исходов.
Должна быть готовность к искусственной вентиляции легких (ИВЛ), трахеотомии при развитии асфиксии и немедленная госпитализация в реанимационное отделение [9].