Проверка исходного уровня знаний.

Утверждаю

Зав. кафедрой факультетской хирургии

с курсом колопроктологии

_______________ М.В. Тимербулатов

"___"_____________ 20__ г.

 

Практическое занятие по теме

«Острая кишечная непроходимость. Методы рентгендиагностики, консервативное, оперативное лечение»

Методические указания для студентов.

Дисциплина: хирургические болезни Специальность: «лечебное дело»

Факультет: лечебный

Курс IV

Семестр VII -VIII

 

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

 

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - состояние, характеризующееся нарушением прохождения (пассажа) кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. ОКН не представляет собой какую-то отдельную нозологическую форму, являясь осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и т.д. Но, возникнув, это патологическое состоя­ние протекает по единому «сценарию», вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, сопровождается типичными клиническими проявлениями. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во мно­гом едина при несхожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно она рассматривается особо, подобно разнообразным хирур­гическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и меди­цинской статистикой.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

 

На основании знаний анатомии и физиологии кишечника, объективных и инструментальных методов обследования необходимо научиться проводить диагностику и дифференциальную диагностику ОКН, определять объем и очередность консервативных и хирургических методов лечения с обязательным знанием критериев перехода от консервативного лечения к хирургическому.

СТУДЕНТЫДОЛЖНЫЗНАТЬ:

 

1. Этиологию, классификацию, патофизиологические сдвиги в организме при различных фазах ОКН.

2. Клиническую и инструментальную симптоматику ОКН.

3. Инструментальное обследование больных с непроходимостью кишечника.

4. Тактику лечения механической и динамической кишечной непроходимости.

5. Основные принципы консервативного и хирургического лечения ОКН.

6. Принципы послеоперационного ведения больных ОКН.

 

СТУДЕНТЫДОЛЖНЫУМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больного с ОКН.

2. Провести объективное обследование больного.

3. Определить необходимый объем инструментального обследования.

4. Провести дифференциальный диагноз кишечной непроходимости с другими заболеваниями органов брюшной полости.

5. Определить лечебную тактику при непроходимости кишечника.

6. Правильно определить объем оказания лечебной помощи больному.

7. Назначить консервативное лечение и определить критерии перехода к оперативному лечению.

8. Определить объем оперативного вмешательства.

9. Правильно оценить объем лечебной помощи в послеоперационном периоде.

Проверка исходного уровня знаний.

1. Непроходимость кишечника среди хирургических больных встречается

а) в 40%

б) в 10%

в) в 20-30%

г) в 0,3-0,6%

д) в 2-3%

 

2. Непроходимость кишечника наиболее часто возникает

а) в детском возрасте

б) в старческом возрасте

в) в возрасте от 40 до 60 лет

г) в период полового созревания

д) во всех возрастах одинаково часто

 

3. Непроходимость кишечника наиболее часто встречается

а) при тяжелом физическом труде

б) при гиподинамии

в) при отравлении свинцом

г) при ожирении

д) при гипоталамо-гипофизариом синдроме

 

4. К развитию непроходимости кишечника предрасполагают

а) аномалии кишечника

б) аномалии брыжейки

в) опухоли кишечника

г) спайки в брюшной полости

д) все перечисленное

 

5. Функциональная непроходимость кишечника делится

а) на странгуляционную и обтурационную

б) па инвагинационную и странгуляционную

в) на паралитическую и токсическую

г) па паралитическую и спастическую

д) на спастическую и токсическую

 

6. Механическая непроходимость кишечника возникает

а) при опухолях кишечника

б) при инородных телах желудочно-кишечного тракта

в) при гельминтозах

г) при ущемленных грыжах

д) при всем перечисленном

 

 

7. Обтурационная непроходимость кишечника может быть обусловлена

а) сдавлением кишечника извне

б) обтурацией просвета кишки инородным телом

в) опухолью кишечника

г) правильные ответы а), б) и в)

д) правильные ответы а), в)

 

8. Потери белка крови при непроходимости кишечника чаще составляют

а) 1-5%

б) 10-15%

в) 20-30%

г) более 50%

д) потерь белка не отмечается

 

9. Наиболее характерным биохимическим нарушением при непроходимости кишечника является

а) гипокалиемия

б) гипохлоремия

в) гипопротеинемия

г) гиперкальциемия

д) гипокальциемия

 

10. Болевой синдром при ранней стадии механической непроходимости кишечника характеризуется

а) постоянной тупой болью в животе

б) постоянной острой болью в животе

в) опоясывающими болями

г) схваткообразными болями в животе

д) иррадиацией болей в нижние конечности

Ответы.

1.в, 2.б, 3.г, 4.г,5.а, 6.в, 7.д, 8.г, 9.д, 10.д.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫПО ТЕМЕ:

1. Классификация ОКН.

2. Какие патофизиологические сдвиги наблюдаются в организме при ОКН cоответственно фазам заболевания?

3. Клинические симптомы, характерные для ОКН.

4. Какова информативность инструментальных методов обследования, их последовательность?

5. Какая лечебная тактика при ОКН?

6. Назовите основные принципы консервативной терапии при ОКН.

7. Как определить критерии перехода от консервативной терапии к хирургическому лечению?

8. Перечислите основные виды и задачи хирургического лечения больных с ОКН.

9. Назовите принципы послеоперационного ведения больных ОКН.

10. Обтурационная непроходимость: причины, клиника, диагностика, лечение.

11. Странгуляционная непроходимость: клиника, диагностика, лечение.

12. Острая спаечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение.

13. Инвагинация: клиника, диагностика, лечение.

14. Динамическая непроходимость: виды, клиника, диагностика, лечение.

 

Примерная схема занятия

В начале занятия преподаватель кратко характеризует актуальность изучаемой те­мы, знакомит с главными задачами и напоминает план проведения практического занятия.

Далее проводится тестирование базового уровня знаний студентов с применением тематических тестов. Студенты, неправильно решившие большинство этих заданий, по­лучают неудовлетворительную оценку с последующей отработкой темы этого занятия.

Студенты под контролем преподавателя курируют больных по теме занятия, поэтому при подготовке к занятию студенты должны проду­мать методику сбора анамнеза и особенности объективного исследо­вания больных.

При разборе курируемых больных необходимо кратко охарактеризовать основные клинические признаки заболевания, при сборе анамнеза обратить внимание на значение предрасполагающих факторов в развитии заболевания, длительность заболевания, его течение и т.д. Следует подчеркнуть важность лабораторных исследований, динамического наблюдения в стационаре. При объективном исследовании обращается внимание студентов на общее состояние больного, наличие местных признаков заболевания.

Особое внимание уделяется проведению специальных диагностических и инструментальных методов исследования: осмотр и пальпация живота, методика проведения пробы Напалкова.

Проводится опрос в соответствии со списком тематических вопросов для подготовки к занятию. После опроса обсуждаются недостаточно ясные и наиболее сложные вопросы.

Просмотр учебных видеофильмов, наборов рентгенограмм и др.

Для контроля усвоения изученного материала предлагается решить следующие контролирующие задания.

 

1. Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Состояние больного тяжелое. Беспокоен, стонет от боли, все время меняет положение. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 42 в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Рвота не приносит облегчения, рвотные массы приобрели каловый запах. Язык сухой. Живот мягкий, асимметрично вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотноэластическое образование. В отдельных местах определяется притупление. Перитонеальные симптомы сомнительные. Определяется «шум плеска», перитонеальный не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста.

 

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы исследования?

3. Какие данные говорят о тонкокишечной непроходимости?

4. Тактика лечения?

5. Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости?

 

2. У ребенка 2 лет среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжающиеся несколько минут. Во время приступа болей ребенок побледнел, ручками держался за живот, сучил ножками. Приехавший на вызов врач скорой помощи нашел ребенка спокойно играющим, при осмотре ребенка патологии не обнаружил и рекомендовал наблюдение у участкового врача.

Примерно через час болевой приступ повторился. После третьего приступа, появившегося через полчаса и столь же кратковременного, родители самостоятельно доставили ребенка в стационар. В стационаре у ребенка был стул с примесью крови и слизи. Температура оставалась нормальной, пульс 100 в минуту. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации удается прощупать болезненное, малоподвижное образование, располагающееся в правой подвздошной области. При ректальном исследовании отчетливо видна кровь.

 

1. Какова должна быть тактика врача скорой помощи при осмотре больного

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Как подтвердить диагноз?

4. Что используется в качестве контрастного вещества?

5. Тактика лечения?

 

3. Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 ч от начала ухудшения состояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоянного характера, без четкой локализации.

Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс - 112 в мин., аритмичный. АД - 160/90 мм рт. ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет.

 

1. Как оценить рвоту с каловым запахом?

2. Вероятная причина болей в животе?

3. Как объяснить отсутствие шумов перистальтики?

4. Тактика на догоспитальном этапе?

5. Причинная связь мерцательной аритмии с данной патологией?

Ответ к задаче 1.

1) Схваткообразные боли, частая рвота, каловый запах изо рта, рвота не приносит облегчения.

2) Экстренная операция - лапаротомия.

3) Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника, разгрузка дилатированного участка кишечника.

 

Ответ к задаче 2.

1) Предположительный диагноз - инвагинация кишечника.

2) Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, ирригоскопия и ирригография с воздухом.

3) В качестве контрастного вещества используется взвесь бария или воздух. Барий, дойдя до головки инвагината, дает изображение дефекта наполнения типа трезубца или двузубца.

4) При обнаружении инвагинации тактика определяется сроком от начала заболевания. До 12 часов от момента заболевания - после введения спазмолитиков производится «раздувание» воздухом введенным в прямую кишку под давлением до 100 - 120 мм вод. ст. После расправления инвагинации газоотводная трубка оставляется в прямой кишке, дается барий для контроля за проходимостью

 

 

Ответ к задаче 3.

1) Высокая кишечная непроходимость.

2) Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника.

3) Атонией (паралич кишечника).

4) На догоспитальном этапе противопоказано введение аналгетиков и спазмолитиков.

5) При мерцательной аритмии нередко происходит отрыв эмбола сосудов из предсердия и эмболия брыжеечных сосудов.

Основная литература

1. Хирургические болезни: учебник для студ. мед. вузов / М. И. Кузин [и др.]; ред. М. И. Кузин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2006. - 779 с.

Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина; [М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.], 2000. - 640 с.

2. Хирургические болезни [Электронный ресурс]: учебник для студ. учреждений высш. проф. образования / А. Ф. Черноусов [и др.]; под ред. А. Ф. Черноусова. - М.: Гэотар Медиа, 2010. - 664 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412787.html

Дополнительная литература.

1. Хирургические болезни [Электронный ресурс]: учеб.-метод. пособие для студ. учреждений высш. проф. образования / А. И. Кириенко [и др.]. - М.: Гэотар Медиа, 2011. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420393.html

2. Руководство по факультетской хирургии [Электронный ресурс]: учеб. пособие для студентов / А. В. Бельков. - М.: Медицина, 2009. - 494 с. - Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225034403.html

3. Избранные лекции по клинической хирургии: курс лекций / [Н. Г. Гатауллин, Н. Г. Сибагатуллин, Р. П. Козленко и др.]; Под ред.: В. В. Плечева, В. М. Тимербулатова; Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа: БГМУ, 1996. - 183 с.

Автор методической разработки Л.Р. Аитова