Утверждаю
Зав. кафедрой факультетской хирургии
с курсом колопроктологии
________________М.В. Тимербулатов
"___"_____________ 20__ г.
Практическое занятие
На тему
«ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ»
Методическое указание для студентов.
Дисциплина: хирургические болезни Специальность: «лечебное дело»
Факультет лечебный
Курс IV
Семестр VII - VIII
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острый панкреатит остается одной из самых сложных проблем в неотложной хирургии органов брюшной полости.
Частота заболеваемости острым панкреатитом в течение последних десятилетий неуклонно возрастает. В настоящее время в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости он. занимает третье место, составляя от 7 до 12%. Деструктивные формы острого панкреатита отличаются высоким уровнем различных осложнений, длительными сроками стационарного лечения и утраты трудоспособности и высокой летальностью. В последнее десятилетие применение современных и комплексных подходов к лечению больных позволило значительно снизить уровень летальности и осложнений, однако в целом ситуация с диагностикой и лечением больных с острым панкреатитом далека от идеала. Это связано с объективными трудностями в диагностике заболевания, выявления гнойно-некротических осложнений заболевания, низкой эффективностью медикаментозной терапии и высокой инвазивности оперативного лечения, при котором, порой добиваясь целей операции, возникают другие, не менее тяжелые патологические состояния. Все вышеуказанное обуславливает актуальность проблемы диагностики и лечения больных острым панкреатитом.
ЦЕЛЬ практического занятия - изучить этиопатогенез, классификацию, клинику острого панкреатита, современные методы диагностики и хирургического лечения.
Для этого необходимо уметь:
1) правильно собрать жалобы и анамнез, выбрать наиболее характерные
признаки заболевания;
2) составить план комплексного обследования больного;
3) провести объективное обследование больного, выбрать наиболее
информативные признаки, характерные для острого панкреатита;
4) интерпретировать результаты дополнительных инструментальных и лабораторных исследований;
5) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (перфоративной язвой, острым холециститом, острым аппендицитом, острым холангитом, острой кишечной непроходимостью, мезентериальным тромбозом, инфарктом миокарда и др.);
6) на основании клинических и лабораторных данных сформулировать и
аргументировать клинический диагноз;
7) выбрать и обосновать план лечения больного;
8) разработать и обосновать схему консервативного лечения больных с острым панкреатитом;
9) определить и обосновать показания к хирургическому лечению;
10) определить объем и вид оперативного вмешательства;
11) разработать план послеоперационного ведения больного, комплекс
мероприятий по медицинской, социальной и трудовой реабилитации.
12) владеть мануальными навыками:
а) поверхностная и глубокая пальпация живота;
б) пальпация печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
в) перкуссия печени по Курлову;
г) определение симптомов Воскресенского, Мейо-Робсона, Щеткина-
Блюмберга, Холстеда, Грюнвальда, Кулена, Тернера;
д) чтение холангиограмм, вирсунгограмм, эхограмм;
е) интерпретация данных лабораторных исследований (биохимического анализ крови, общего анализа крови и мочи, диастазы мочи и др.).
Для реализации целей обучения необходимы базисные знания - умения:
1) знание хирургической анатомии поджелудочной железы
гепатопанкреатодуоденальной зоны, физиологии поджелудочной железы;
2) навыки сбора жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;
3) владение методами перкуссии, пальпации, аускультации;
4) этиопатогенез острого панкреатита, клинико-морфологическая
классификация острого панкреатита;
знание нормальных значений и умение интерпретации показателей и результатов дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
5) знание современных методов клинических, лабораторных и инструментальных исследований;
6) знание клинической картины заболевания;
7) методы и принципы консервативной терапии острого панкреатита;
8) показания и методы хирургического лечения острого панкреатита;
9) возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения, пути их профилактики и методы лечения;
10) особенности и принципы послеоперационного ведения больных с острым
панкреатитом, исходы лечения и принципы реабилитации больных.
Чтобы вы могли уяснить - соответствует ли исходный уровень знаний- умений необходимому - предлагается выполнить ряд заданий. Правильность решения их сопоставьте с эталонами ответов.
ЗАДАНИЯ ПО КОНТРОЛЮ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
Выберите один правильный ответ.
/. Перечислите анатомические отделы поджелудочной железы:
А. ножка
В. шейка
С.тело
D.дно
Е. хвост
F.ворота
G.головка.
2. Перечислите пищеварительные ферменты, секретируемые поджелудочной
железой:
А. пепсин
В.амилаза
С.трипсиноген
D. гнетамин
E.. интерферон
F. липаза
G.рибонуклеаза.
3. Наиболее информативными методами диагностики заболеваний
поджелудочной железы являются):
А. Компьютерная томография
В. ультразвуковая томография
С. рентгеноскопия и рентгенография желудка и 12-перстной кишки
D. ирригоскопия
Е. фиброгастродуоденоскопия
F. обзорная рентгенография органов брюшной полости.
4. Наиболее часто острый панкреатит встречается у:
А. мужчин до 45 лет
В. женщин старше 60 лет
С. детей обоих полов
D. юношей
Е. пациентов старческого возраста
F. женщин до 35 лет.
5. Различают следующие клинико-анатомические формы острого панкреатита:
А. гематогенный панкреонекроз
В. отечный панкреонекроз
С. отечный панкреатит
D. жировой панкреонекроз
Е. индуративный панкреатит
F. гнойный панкреонекроз
G. флегмонозный панкреатит
Н. геморрагический панкреонекроз.
Эталоны ответов.
1 - С, D, Е, F; 2 - В, С, F, G; 3 - А, В; 4 - А, В; 5 - С, D, Н.
Внимательно ознакомьтесь с теоретическими вопросами для подготовки к занятию.
1. Анатомия и топография поджелудочной железы и гепатопанкреатодуоденальной зоны; роль и значение поджелудочной железы в пищеварении, ее физиологические особенности.
2. Определение острого панкреатита, значение и место острого панкреатита среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, распространенность заболевания.
3. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита (Атланта 1992 г., по В.С.Савельеву, 2000) по форме, распространенности некроза, течению, наличию осложнений. Этиологическая классификация: механические, нейрогуморальные и токсико-аллергические факторы, этиологические формы острого панкреатита: 1) дуктогенные; 2) холецистогенный; 3) контактный.
4. Патогенез заболевания. Патобиохимическая теория патогенеза острого панкреатита.
5. Клиника острого панкреатита. Методика объективного осмотра больных. Авторские симптомы (Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Щеткина-Блюмберга, Мондора, Грюнвальда). Клинические фазы заболевания.
6. Современные методы диагностики острого панкреатита (клинические, инструментальные, лабораторные): определение амилазы мочи и крови;
ультразвуковая диагностика - прямые и косвенные признаки острого
панкреатита, признаки деструкции; компьютерная томография; чрезкожные
пункции объемных жидкостных образований; эндоскопическая папиллосфинктеротомия; лапароскопия - признаки острого панкреатита,
информативность исследования, возможности лечебных процедур.
7. Дифференциальная диагностика острого панкреатита, механической желтухи при остром панкреатите и гепатите, остром холецистите, остром холангите, стенозе холедоха, опухолях поджелудочной железы.
8. Современные принципы медикаментозной терапии острого панкреатита.
Значение антиферментной терапии (антиферментные препараты, 5-фторурацил, сандостатин) и методов активной (в т.ч. экстракорпоральной) детоксикации.
9. Показания к операции. Задачи оперативных вмешательств. Основные этапы
операции. Санация, холецистостомия, методы дренирования (закрытый и
открытый - оментобурсостомия).
10. Особенности послеоперационного ведения больных, возможные
послеоперационные осложнения. Медицинская, трудовая и социальная
реабилитация больных.
Для контроля усвоения изученного материала предлагается решить следующие контролирующие задания.
КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ЗАДАНИЯ.
Тип тестов
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Какие из перечисленных жалоб характерны для острого панкреатита?
А. боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и шею
В. многократная рвота содержимым фекалоидного характера;
С. сухость во рту.
Д. опоясывающие боли в верхних отделах живота.
2. Какие рентгенологические признаки характерны для острого панкреатита?
А. свободный газ под левым куполом диафрагмы
В. чаши Клойбера, «аркады» или «органные трубы»
С. расширение петли поперечной ободочной кишки, симптом «сторожевой
петли»
Д. увеличение тени печени.
Е. наличие выпота в левой плевральной полости.
3. Какая клиническая картина характерна для острого панкреатита?
А. гипогликемические кризы
В. сильные боли в эпигастральной области, шок, диастазурия
С. желтуха, похудание
Д. ночные боли, изжога
Е.схваткообразные боли, рвота, задержка стула и газов.
4 Какова тактика лечения больного с панкреонекрозом?
А. экстренная операция
В. только консервативное лечение
С. консервативное лечение, при отсутствии эффекта – операция
Д. все ответы неправильные
Е. все ответы верны.
5. Какие анальгетики нельзя применять при остром панкреатите?
А. кетонал
В. омнопон.
С. баралгин.
Д. морфий.
Е. все указанные препараты.
Тип тестов
Выберите высказываниям, обозначенным цифрами, соответствующие правильные ответы с буквенными обозначениями.
6. Симптомы острого панкреатита:
7. ферменты поджелудочной железы обладают следующими свойствами
8. основные принципы лечения острого панкреатита:
| 1. борьба с болью | А. промывание желудка холодным |
| 2. угнетение | солевым раствором, гипотермия, введение |
| внещнесекреторной функции | сандостатина, цитостатиков. |
| 3.эвакуация выработанных | Б. введение спазмолитиков |
| ферментов из железы | С. введение ингибиторов протеаз |
| 4. элиминирование ферментов | Д. анальгетики, спазмолитики, блокада |
| из крови и брюшной полости | круглой связки печени, паранефральная |
| 5. инактивация ферментов | блокада, придуральная блокада |
| Е. денирование грудного лимфатического | |
| протока с лимфорсобцией, стимуляция | |
| диуреза, дренирование брюшной полости |
Тип тестов
Выберите правильное сочетание ответов
9. при жировом панкреонекрозе могут наблюдаться:
| 1. многократная рвота | А. 1,2,3 |
| 2. инфильтрат в эпигастрии | Б. Все ответы правильные |
| 3. симптом Мейо - Робсона | С. 1,2,3,4 |
| 4. симптом Воскресенского | Д. 1,3,4 |
| 5. симптом Бартомье - Михельсона | Е 1,2 |
10.Какие рентгенологические симптомы характерны для острого панкреатита?
| 1. свободный газ под куполом диафрагмы | А. 1,2,3 |
| 2. выпот в левой плевральной полости | Б. 2,3,5 |
| 3. пневматоз поперечной ободочной кишки | С. 2,4 |
| 4.увеличение тени печени | Д. 3,4,5 |
| 5. смещение желудка кпереди | Е.1,5 |
11. лапароскопическими признаками острого панкреатита являются:
| 1. наличие выпота в брюшной полости | |
| 2.стеариновые бляшки на брыжейке и сальнике | А. 1,4 |
| 3. через брюшину просвечивает геморрагический | Б. 2,3,4 |
| выпот | С. 1,2,3,5 |
| 4. фибринозный налет на растянутом пузыре | Д 3,4,5 |
| 5. увеличение растянутый желчный пузырь | Е.4,5 |
12. К осложнениям панкреатита относятся:
13. Назовите правильный ответ
| № | Утверждение 1 | Утверждение 2 | Связь |
| А | верно | неверно | неверно |
| В | верно | верно | верно |
| С | неверно | верно | неверно |
| Д | верно | верно | неверно |
| Е | неверно | неверно | неверно |
А. Острый панкреатит является осложнением желчнокаменной болезни, потому что конкременты желчных путей способствуют рефлекторному спазму главного протока поджелудочной железы.
В. Острый панкреатит развивается в результате аутолиза тканей железы, потому что происходит активация ферментов в самой железе до поступления в 12-перстную кишку.
С. Острый панкреатит развивается в результате аутоиммунной реакции, потому что ферменты в большом количестве попадают в забрюшинную клетчатку и вызывают обширный некроз жировой клетчатки;
Д. Острый панкреатит развивается в результате закупорки главного протока
поджелудочной железы, потому что при этом происходит гуморальная
стимуляция секреции поджелудочной железы.
Е. Острый панкреатит развивается в результате голодания, поскольку при этом
наблюдается активация ферментов поджелудочной железы.
14. Назовите правильный ответ.
| № | Утверждение 1 | Утверждение 2 | Связь |
| А | верно | неверно | неверно |
| В | верно | верно | верно |
| С | неверно | верно | неверно |
| Д | верно | верно | неверно |
| Е | неверно | неверно | неверно |
А. После перенесенного панкреонекроза иногда развивается сахарный диабет,
потому что уменьшается выработка панкреатического сока.
В. После панкреонекроза наблюдается развитие сахарного диабета, потому что
при панкреонекрозе погибают клетки панкреатических островков.
С. Обширный панкреонекроз сопровождается ухудшением состояния больных,
потому что развивается гипергликемия.
Д. При панкреонекрозе наблюдается гипергликемия, потому что усиливается
функция клеток панкреатических островков.
Е. При обширном панкреонекрозе наблюдается повышение уровня диастазы
мочи, потому что уменьшается выработка количества панкреатического сока.
15. Назовите правильный ответ.
| № | Утверждение 1 | Утверждение 2 | Связь |
| А | верно | верно | Неверно |
| В | неверно | верно | Неверно |
| С | верно | верно | Верно |
| Д | неверно | неверно | Неверно |
| Е | верно | неверно | Неверно |
А. При остром панкреатите наблюдается рвота, потому что происходит расширение подковы поджелудочной железы.
В. При остром панкреатите всегда наблюдается резкое повышение температуры, потому что в кровь поступает большое количество ферментов.
С. При остром панкреатите иногда повышается температура, потому что присоединяется инфекция.
Д. Симптом Грея-Тернера развивается при поражении поджелудочной железы, потому что возникает рефлекторный спазм и нарушение микроциркуляции кожи в области пупка.
Е. Симптом Воскресенского - это отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации эпигастральной области, потому что при деструктивных формах острого панкреатита возникает резкое напряжение мышц передней брюшной стенки.
16. Назовите правильный ответ.
| №п/п | Утверждение 1 | Утверждение 2 | Связь |
| А | неверно | верно | Неверно |
| В | верно | верно | Неверно |
| С | неверно | неверно | Неверно |
| Д | верно | неверно | неверно |
| Е | верно | верно | верно |
А. Во время операции следует удалить секвестры и явно некротизированные ткани участки поджелудочной железы, потому что при панкреонекрозе высока опасность аррозивного кровотечения.
В. Во время операции следует удалить секвестры и явно некротизированные участки поджелудочной железы, потому что при остром панкреатите наблюдается парез кишечника.
С. Во время операции секвестры и явно некротизированные участки поджелудочной железы нельзя удалять, потому что даже при частичном некрозе показана резекция и панкреатэктомия.
Д. Секвестры и явно некротизированые участки поджелудочной железы надо
удалить, оставление их способствует тромбозу сосудов.
Е. Секвестры и явно некротизированные участки поджелудочной железы надо удалить, потому что самостоятельное отторжение их в последующем ведет к аррозивным кровотечениям.
ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
| Задание | Эталоны ответов | Задание | Эталоны ответов |
| Д | С | ||
| С | В | ||
| В | С | ||
| С | С | ||
| Д | В | ||
| 1В, 2Д, ЗА,4Е, 5С | В | ||
| 1С,2А,ЗВ,4Е, 5Д | Е | ||
| 1Д,2А,ЗВ,4Е,5С |
ЗАДАЧА
В клинику поступил больной В., 32 лет, с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли после приема алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненен в верхних отделах живота, в отлогих местах живота-притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена.
Какое предварительный диагноз?
Что необходимо уточнить у больного в анамнезе заболевания? Какие виды исследования необходимо провести у пациента для уточнения диагноза? Какова ваша диагностическая программа? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
Какова ваша лечебная тактика у данного пациента? Какие дополнительные сведения необходимы вам для правильного определения лечебной тактики? В каких случаях необходимо прибегнуть к оперативному лечению?