2.1. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я и р а н е н и я
ч е р е п а и п о з в о н о ч н и к а
Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее тяжелых боевых поражений и составляет около 40 % от всех видов боевых травм /31/. Она сопровождается высокой летальностью — от 5 — 10 % до 70 % среди тяжелых черепно-мозговых повреждений.
В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. ранения черепа занимали первое место среди причин смерти раненых /20/. Особенно часто они встречались в начальном периоде войны. В дальнейшем, в связи с более широким использованием стальных касок, их частота несколько снизилась. Изолированные ранения позвоночника наблюдали у 1,6 % раненых /20/.
Тяжесть повреждений черепа и позвоночника определяется топографо-анатомическими и анатомо-физиологическими особенностями головного и спинного мозга. Их расположение в замкнутом пространстве с костными стенками, ограничивающими возможность сколько-нибудь значительного увеличения их объема, наряду с большой лабильностью в них крово- и ликворообращения и богатством ткани мозга жидкостью, делает последнюю особо чувствительной к механическим воздействиям, приводит к весьма тяжким и распространенным повреждениям ткани мозга.
Классификация повреждений и ранений черепа и головного мозга
I. Закрытые повреждения:
1) ушиб мягких тканей;
2) сотрясение мозга;
3) ушиб мозга (с переломом или без перелома костей).
II. Открытые повреждения:
1) ранения мягких тканей;
2) ранения с переломами костей (проникающие или непроникающие).
Критерием закрытых повреждений является отсутствие повреждения кожных покровов. К проникающим ранениям черепа и позвоночника относят ранения, сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки.
2.1.1. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а
Закрытые повреждения черепа и головного мозга возникают при падениях, транспортных авариях, обвалах зданий и т. д. Важнейшими проявлениями закрытых повреждений черепа являются сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.
Сотрясение головного мозга развивается в результате передачи колебательных движений внешней среды всему мозгу и является функционально обратимой формой травмы мозга. Клинически оно сопровождается тошнотой, рвотой, ретроградной и антеградной амнезией, а в последующем — астеновегетативным синдромом. В случаях тяжелого сотрясения, заканчивающегося смертью, при вскрытии находят резкое полнокровие мягких мозговых оболочек, набухание или отек головного мозга, многочисленные мелкие диапедезные кровоизлияния в ткани мозга, выявляемые только микроскопически.
Ушиб головного мозга — более тяжелая, по сравнению с сотрясением, форма поражения, характеризующаяся образованием в ткани мозга и его оболочках макроскопически видимых очагов некроза и кровоизлияний. Ушибы мозга нередко сочетаются с повреждением костей черепа и субарахноидальными кровоизлияниями. Локализация ушибов определяется направлением действия механической силы. Чаще их обнаруживают не соответственно месту ее приложения, а на противоположной стороне вследствие смещения мозга и его ушиба о противоположную стенку черепа (противоудар). Если на пути смещающейся массы мозга встречаются костные выступы или отростки твердой мозговой оболочки, могут возникать дополнительные очаги повреждения мозга.
Клинически, наряду с общемозговыми симптомами, наблюдают признаки очаговых поражений мозга: расстройства чувствительности, парезы, параличи, нарушение координации движений, расстройства речи, зрения и др. В зависимости от локализации выделяют ушиб больших полушарий (экстрапирамидная форма), ушиб ствола мозга с диэнцефальным и мезенцефальным синдромами /31/.
Чаще всего контузионные очаги располагаются на выступающих поверхностях мозга, на гребнях извилин, вплотную прилегающих к внутренней поверхности костей мозгового черепа. Макроскопически (рис. 56) они представляют собой участки геморрагического размягчения ткани мозга с кровоизлиянием в субарахноидальном пространстве. Они несколько выбухают над поверхностью мозга. Если мозговые оболочки оказываются разорванными, то в местах разрыва выбухает мозговой детрит. Через сутки после травмы контузионные очаги обычно приобретают кашицеобразную консистенцию. В случае смерти через 3 — 4 недели после травмы они оказываются запавшими, ржаво-коричневого цвета.
Рис. 56. Макропрепарат головного мозга при его ушибе:
контузионное повреждение — очаговый некроз и кровоизлияние в коре головного мозга
Сдавление (компрессия) головного мозга наблюдается при уменьшении объема полости черепа или увеличении объема головного мозга. Оно обусловлено многими факторами, к которым можно отнести сдавление костными отломками, отек и набухание головного мозга, суб- и эпидуральные внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния, пневмоцефалию. Клиническая картина сдавления мозга в динамике характеризуется нарастанием неврологической симптоматики, усугублением расстройств сознания. Для внутричерепной гематомы патогномонично наличие «светлого промежутка». Чем он короче, тем хуже прогноз /31/. Морфологическими признаками сдавления головного мозга могут быть уплощение и сглаженность мозговых извилин, а также наличие борозды в области полушарий мозжечка соответственно месту их сдавления в большом затылочном отверстии.
2.1.2. О с л о ж н е н и я з а к р ы т ы х п о в р е ж д е н и й г о л о в н о г о м о з г а
Эти осложнения связаны или с обычными для травмы изменениями сосудов головного мозга и его оболочек с образованием рубцов, или с вторичной гнойной инфекцией.
Поздняя травматическая апоплексия (кровоизлияние). Поздние кровоизлияния встречаются нередко спустя много дней и недель после травмы мозга. Возникают они у пострадавших, стенки сосудов мозга которых были повреждены вследствие дополнительной травмы или при возбуждении пострадавшего с повышением артериального давления.
Травматическая эпилепсия возникает при раздражении коры мозга оболочечным рубцом, хроническим абсцессом, гидроцефалией, арахноидальными кистами и пр. Из других осложнений наблюдают ограниченные геморрагические пахименингиты, посттравматическую гидроцефалию, абсцессы мозга и др. /94/.
Инфекционные осложнения (гнойный лептоменингит, абсцесс мозга) при закрытых повреждениях встречают редко. Исключение представляют закрытые повреждения с переломами костей черепа, проходящими через придаточные полости носа или полость среднего уха, из которых микробы могут проникать в полость черепа и вызывать развитие гнойных лептоменингитов, энцефалитов и т. д.
2.1.3. О т к р ы т ы е н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ч е р е п а
Пострадавшие с открытой черепно-мозговой травмой составляют 20 — 25 % всех боевых травм черепа и относятся к наиболее тяжелой группе больных с черепно-мозговой травмой /81/. Непроникающие ранения делят на ранения мягких тканей и ранения с повреждением костей. И те, и другие могут сопровождаться развитием сотрясения, ушибов и сдавления мозга.
Непроникающие ранения мягких тканей головы. Раны мягких тканей головы могут быть рвано-ушибленными, рваными, резаными, рублеными, колотыми, скальпированными. При этом непроникающие ранения головы с повреждением одних только мягких тканей в связи с хорошим их кровоснабжением протекают более благоприятно. В них реже возникают раневые инфекции, они заживают быстрее, заканчиваясь в большинстве случаев полным выздоровлением /94/.
Рвано-ушибленные раны возникают при ударе тупым предметом, нередко сопровождаются повреждением головного мозга, переломами костей черепа. Края ран неровные, осадненные, дном является надкостница, в подкожной клетчатке — обширные кровоизлияния. В отслоившихся мягких тканях образуются своеобразные карманы, заполненные кровью, обрывками одежды, волосами, землей. Учитывая связь сосудов мягких тканей с сосудами головного мозга, такие раны нередко являются источниками инфекционных осложнений (менингитов, менингоэнцефалитов, абсцессов мозга).
Непроникающие ранения головы с повреждением костей черепа. При непроникающих ранениях головы с повреждением костей черепа различают: неполные переломы, при которых повреждаются только внутренняя или наружная костные пластинки; линейные переломы или сквозные трещины; оскольчатые переломы; дырчатые и вдавленные переломы. Непроникающие ранения черепа с повреждением костей протекают более тяжело. Переломы костей черепа могут сопровождаться формированием эпидуральной гематомы в зоне перелома при линейных переломах, назальной ликвореей при вдавленных переломах в проекции лобных пазух.
2.1.4. О т к р ы т ы е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ч е р е п а
Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением инфекции вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и ткань мозга. Они составляют 28,1 % всех огнестрельных ранений черепа /126/. По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения, а также ранения шариками, стреловидными элементами и т. п. Проникающие ранения подразделяют на касательные, слепые, рикошетирующие и сквозные (сегментарные, диаметральные).
Касательные (тангенциальные, бороздчатые) проникающие ранения характеризуются раневым каналом в виде борозды или желобка. Ранящий снаряд при этом проходит поверхностно через мягкие ткани и кость, повреждает твердую мозговую оболочку и ткань мозга.
Слепыми проникающими ранениями называют такие, при которых ранящий снаряд остается в полости черепа, и которые имеют только входное отверстие. При нахождении ранящего снаряда в ткани головного мозга на небольшой глубине раневой канал имеет обычно форму воронки, диаметр которой в глубине значительно превышает диаметр снаряда и входного отверстия. При глубоком залегании ранящего снаряда в веществе мозга раневой канал имеет форму реторты с воронкообразным расширением у входного отверстия, щелевидной суженной средней частью и расширением в области залегания ранящего снаряда.
Рикошетирующие ранения возникают обычно при относительно небольшой кинетической энергии снарядов, действующих под углом по отношению к поверхности костей черепа. При этом, соприкасаясь с костями черепа и вызывая их перелом, нередко с повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки и даже ткани мозга, огнестрельный снаряд, рикошетируя от поверхности кости, покидает раневой канал через его входное отверстие или задерживается в мягких тканях.
Сквозные ранения имеют входное и выходное отверстия. В зависимости от хода и направления раневого канала различают сегментарные и диаметральные ранения. Сегментарными называют сквозные ранения, при которых раневой канал проходит через полость черепа, поражая две соседние доли мозга. При диаметральных ранениях раневой канал проходит по диаметру, поражает оба полушария, нередко стволовые отделы, а также желудочковую систему мозга (рис. 57).
Рис. 57. Макропрепарат головного мозга с диаметральным пулевым ранением: раневой канал с травматическим некрозом ткани головного мозга
Форма раневого канала при сквозных ранениях черепа может быть щелевидной, сигарообразной, с воронкообразными расширениями в области входного и выходного отверстий или в виде усеченного конуса с расширением в выходной части. Сквозные ранения черепа сопровождаются, как правило, обширными повреждениями ткани мозга, что определяет исключительную тяжесть таких ранений, нередко приводящих пострадавших к смерти непосредственно на поле боя.
Проникающие огнестрельные ранения черепа часто сопровождаются занесением костных отломков в ткань мозга. Внедряясь в мозг и действуя как вторичные снаряды, они могут образовывать дополнительные раневые каналы, отходящие в сторону от основного раневого канала. Раневой канал в ткани мозга в первые часы после ранения заполнен мозговым детритом, свертками крови, инородными телами. В это время ткань мозга, образующая стенки раневого канала (первичный травматический некроз), находится в состоянии коагуляционного некроза. Глубже, за зоной некроза в мозговой ткани наблюдаются расстройства крово- и лимфообращения, приводящие к новым очагам некроза.
Проникающие ранения черепа часто сопровождаются развитием внутричерепных кровоизлияний, которые делят на эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые и внутрижелудочковые. Источником эпидуральных кровоизлияний могут быть внутрикостные вены, вены-выпускники, вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки, синусы, ветви средней оболочечной артерии. При вскрытии на внутренней твердой мозговой оболочке обнаруживают темно-красные свертки крови, нередко с затеканием ее на основание головного мозга.
Непосредственное действие травмы на ткань мозга проявляется в виде отека и набухания.
Причиной отека при травме мозга являются повышенная проницаемость кровеносных сосудов, а также нарушение всасывания спинномозговой жидкости. Макроскопически при отеке головного мозга отмечают полнокровие вен мягкой мозговой оболочки, сглаживание борозд и извилин. Ткань на разрезе влажная, покрывается капельками крови, расплывающимися на поверхности разреза. Резкий отек мягких мозговых оболочек и расширение цистерн, возникающих при повреждениях головного мозга, называют острой наружной травматической водянкой мозга, а преимущественное скопление спинномозговой жидкости в полости желудочков — острой внутренней водянкой мозга.
В отличие от отека, набухание головного мозга, происходящее вследствие накопления жидкости в его клеточных элементах, проявляется резким малокровием, сухостью и повышенной плотностью ткани мозга.
2.1.5. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я и р а н е н и я
п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а
Механические повреждения позвоночника, частота которых во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. не превышала 1,6 % общего числа ранений /20/, относятся к числу тяжелых. В современных локальных конфликтах раненые с изолированными повреждениями позвоночника с повреждением спинного мозга составляют 43,5 % /31/.
Специфичность ранений позвоночника и спинного мозга обусловлена их анатомическими особенностями — наличием мощных костно-мышечных структур, защищающих спинной мозг, жесткой фиксацией последнего за счет многочисленных корешков и зубовидных связок.
Различают закрытые повреждения позвоночника и открытые повреждения или ранения.
Закрытые повреждения позвоночника возникают при прыжках и падениях с высоты, в результате сдавления при обвалах оборонительных сооружений, а также при действии ударной волны. Различают следующие формы закрытых повреждений спинного мозга: 1) сотрясение; 2) ушиб; 3) сдавление мозга инородным телом, смещенным позвонком, кровоизлиянием в оболочках; 4) полный анатомический разрыв; 5) кровоизлияние в веществе мозга (гематомиелия); 6) кровоизлияния в оболочках (гематорахис) /94/.
Наиболее опасными являются повреждения, сопровождающиеся переломами и вывихами позвоночника, особенно в шейном его отделе, приводящие к сдавлению спинного мозга. Последние могут вызываться смещением тел позвонков и межпозвонковых дисков, костными осколками, а также эпи- и субдуральными гематомами. Реже наблюдают ушибы и сотрясения, которые по механизму развития и характеру возникающих изменений сходны с сотрясениями и ушибами головного мозга.
Ранения позвоночника подразделяют на непроникающие — с сохранением целости твердой мозговой оболочки и проникающие — с повреждением твердой мозговой оболочки. По Б. А. Самотокину /94/ различают 4 типа огнестрельных ранений позвоночника: сквозные, с полным анатомическим разрушением спинного мозга; слепые, с наличием в спинномозговом канале инородного тела; касательные, с поверхностным поражением спинного мозга; паравертебральные, при которых ранящий снаряд не повреждает костных образований позвоночника, а спинной мозг страдает по типу ушиба в результате бокового удара ранящего снаряда.
 |
Тяжесть проникающих ранений позвоночника определяется в основном степенью повреждения спинного мозга (рис. 58), его оболочек и корешков, а также уровнем повреждений и характером присоединяющихся осложнений.
Рис. 58. Макропрепарат спинного мозга с пулевым ранением: полный перерыв спинного мозга в грудном отделе
Самыми тяжелыми являются ранения шейного отдела позвоночника, так как отек спинного мозга, нередко распространяющийся на продолговатый мозг, может обусловить быстрый смертельный исход. Течение раневого процесса в спинном мозге имеет некоторые особенности по сравнению с головным мозгом. К ним относится, прежде всего, редкость ограниченных эпидуральных и субдуральных гематом, которые чаще бывают распространенными, располагаясь вдоль всего спинного мозга. Кровоизлияния в спинном мозге чаще локализуются в сером веществе, иногда захватывая несколько сегментов. Всякое интрадуральное ранение сопровождается ликвореей. Однако пролабирование вещества спинного мозга не наблюдается.
2.1.6. О с л о ж н е н и я п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й
ч е р е п а и п о з в о н о ч н и к а
При проникающих ранениях черепа осложнения делят на инфекционные и неинфекционные, а по срокам возникновения — на ранние и поздние.
2.1.6.1. И н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я
п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ч е р е п а
К инфекционным осложнениям проникающих ранений черепа относят: нагноение в зоне раневого канала, абсцессы мозга, гнойные менингиты, менингоэнцефалиты.
Нагноение раневого канала обычно возникает на первой — второй неделях после ранения. При этом происходит гнойное расплавление некротизированной ткани, образующей стенки раневого канала.
Абсцессы мозга образуются либо в результате отграничения нагноительного процесса, развивающегося по ходу раневого канала, либо вследствие гнойного расплавления контузионных очагов и гематом. Они могут быть ранними, развивающимися в течение первых трех месяцев, и поздними, образующимися спустя много месяцев и даже лет после ранения. Поздние абсцессы мозга морфологически характеризуются, в отличие от ранних, наличием хорошо выраженной капсулы. Внутренняя поверхность капсулы образована грануляционной тканью с большим количеством тонкостенных сосудов, из которых постоянно происходит миграция полиморфноядерных лейкоцитов в полость абсцесса.
Гнойные лептоменингиты являются наиболее частыми осложнениями проникающих ранений черепа. Различают ограниченные менингиты, наблюдающиеся вокруг любых нагноившихся ран мозга, и разлитые. Последние чаще возникают в результате распространения нагноительного процесса из местных очагов нагноения. При трансвентрикулярных ранениях головного мозга в воспалительный процесс вовлекается эпендима желудочков, что сопровождается развитием эпендиматитов, иногда со скоплением гноя в полости желудочков мозга (пиоцефалией).
При распространении воспаления из оболочек на ткань мозга развиваются менингоэнцефалиты.
Редким осложнением является анаэробная инфекция головного мозга. Пораженные участки размягчены, пронизаны газовыми пузырьками с очагами кровоизлияний. Развитие анаэробной инфекции мозга сопровождается выраженным пролабированием в рану распадающейся мозговой ткани.
2.1.6.2. Н е и н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я
п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ч е р е п а
Неинфекционные осложнения делят на ранние и поздние.
Среди ранних неинфекционныхосложнений различают пролабирование мозга и образование ликворных свищей.
Пролабирование мозга — выбухание мозговой ткани в рану. Возникает вследствие отека и набухания мозга. Пролабирующая ткань мозга отечная, полнокровная, с множественными кровоизлияниями. Пролабированию способствует развитие внутричерепных инфекционных процессов.
Ликворные свищи бывают субарахноидальными и желудочковыми. Они чаще возникают при обширных и глубоких ранениях, проникающих в желудочки мозга.
К поздним неинфекционным осложнениям относят:
1) травматические кисты, развивающиеся вследствие рассасывания внутримозговых гематом в области ушибов и некроза мозга;
2) посттравматическую гидроцефалию, обусловленную нарушением циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости;
3) посттравматическую эпилепсию, которая чаще всего развивается в результате образования грубого оболочечно-мозгового рубца /127/.
2.1.6.3. О с л о ж н е н и я п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й
п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а
Наиболее тяжелые осложнения повреждений спинного мозга патогенетически связаны с выпадением его функций, проявляющихся параличами, нарушением функции тазовых органов, с развитием в последующем пролежней на спине, крестце, ягодицах, конечностях. Пролежни и расстройства мочевыделения способствуют развитию и генерализации инфекции. Это приводит к возникновению сначала местной инфекции в виде различных форм цистита (катарального, геморрагического, дифтеритического, язвенного), а затем ее распространению восходящим путем, с развитием двухстороннего пиелита и пиелонефрита, нередко заканчивающихся уросепсисом. Из осложнений, связанных с инфицированием раны позвоночника и спинного мозга, наиболее часто встречают гнойный общий эпидурит, гнойный миелит и др. /25/.
К отдаленным последствиям ранений позвоночника и спинного мозга относят рубцовые изменения оболочек, иногда ведущие к образованию кист, а также экзостозы в области костной мозоли, которые могут приводить к сдавлению спинного мозга и его корешков.