ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
с практического занятия для студентов
Учебная дисциплина «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ И ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНВАЗИИ»
Занятие №11 «ВИЧ-инфекция. СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии»
Курс 5 медицинский Факультет
Специальность «Лечебное дело» 7.12010001
«Педиатрия» 7.12010002
«Медико-профилактическое дело» 7.12010003
Утверждено
на методическом совещании кафедры
«28» августа 2015г.
Протокол № 1
В. о. зав. кафедры Чабан Т.В._________
Одесса - 2015 г.
Тема №11 «ВИЧ-инфекция. СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии» - 4 часа
2. Актуальность темы:
ВИЧ-инфекция - недавно открытая вирусная болезнь человека, которая передаётся половым и парентеральным путями, характеризируется многолетней персистенцией возбудителя поражая тимусзависимую систему иммунитета, вызывает клинически выраженную форму - синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД, АІDS), который проявляется лимфаденопатией, выраженной интоксикацией организма, наслоением инфекционных и онкологических заболеваний и заканчивается смертью больного.
Вряд ли в мире найдётся теперь патология, которая привлекла бы на себя столько внимания, как ВИЧ-инфекция. Особенно острой проблему делает не только то, что болеют в основном молодые люди, которые ведут самую активную жизнь — трудовую, общественную, сексуальную, но и то, что пока каждый, кто заразился ВИЧ-инфекцией, обречен: он погибнет не позже чем через 10—12 лет после заражения, а значительная часть инфицированных — и раньше.
Данные, которые периодически наводятся в официальной статистике о количестве выявленных инфицированных и больных СПИДом, представляют собой только верхушку айсберга. Сейчас можно говорит про пандемию СПИД-а на земном шаре.
В некоторых странах Африки сложилась катастрофическая ситуация: ежегодно вирус поражает почти 2 % населения. Относительно чаще, чем в остальных регионах, инфицируются дети. В ряде районов Кении и Уганды часть ВИЧ-инфицированных достигает 70 % населения. Попадаются небольшие села, жители которых почти все вымерли от СПИДа. Весь мир облетел снимок, на котором фотоаппарат зафиксировал траурную процессию из нескольких родственников, которые приехали в село, чтоб провести на кладбище последнего жителя - жертву СПИДа. По той же причине резко сократилось производство на некоторых предприятиях. В распространении ВИЧ-инфекции в Африке, безусловно, большую роль сыграли урбанизация и проституция. В некоторых странах инфицированными оказались до 80 % проституток.
За ориентировочными оценками ВООЗ 50 миллионов людей в мире живут с ВИЧ/СПИДом, 25 млн. уже умерли.
Не смотря на активную работу ученых всех стран, пока удалось добиться только того, что использование противовирусных препаратов продлевает жизнь больному на 1—2 года, но смерть всё же неизбежна. Напрасны, и попытки создать вакцину против ВИЧ, что связано с быстрой изменчивостью вируса.
Лечение больных ВИЧ/СПИД требует больших материальных затрат (лечение одного больного стоит стране от 5 до 20 тыс. долларов США в год), что тяжелым грузом ложится на бюджет любой страны.
Особенной проблемой СПИД является в наше время еще и потому, что резко увеличивается численность инъекционных наркоманов во всём мире (говорится даже про эпидемию наркомании), а наркоманы — ныне более значимая, чем гомосексуалисты, группа риска заражения ВИЧ.
3. Цели занятия.
3.1. Общие цели занятия:
۰ иметь общее представление о месте ВИЧ-инфекции в структуре инфекционных болезней, распространенность в различных регионах мира и в различных возрастных группах, ознакомиться со статистическими данными о заболеваемости и летальности;
０ ознакомиться с историей научного изучения ВИЧ-инфекции, иметь представление об научный вклад отечественных ученых в историю научных исследований в этой области.
１
3.2 Воспитательные цели:
1. Развить деонтологические представление. Уметь придерживаться правил поведения у постели больного, врачебной деонтологии. Овладеть умением устанавливать психологический контакт с больным и его семьей.
2. Развить представление о влиянии противоэпидемических заболеваемость распространенность ВИЧ-инфекции.
3. На материале темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий.
3.3. Конкретные цели:
- этиологию ВИЧ-инфекции;
- эпидемиологию ВИЧ-инфекции;
- патогенез ВИЧ-инфекции;
- современную классификацию ВИЧ/СПИДа;
- клинические особенности каждой стадии ВИЧ-инфекции;
- алгоритм обследования при подозрении на ВИЧ-инфекцию;
- методы специфической диагностики, скрининговую специфическую диагностику ВИЧ-инфекции;
- основные направления лечения ВИЧ–инфекции (антиретровирусная терапия, лечение вторичных заболеваний);
- критерии эффективности терапии по данным полимеразно-цепной реакции (ПЦР);
- проведение дифференциального диагноза;
- сложение плана лечения больного;
- эпидемическое наблюдение за очагом ВИЧ-инфекции;
- противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции;
- основные положения для консультаций, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции согласно нормативным документам МЗО Украины: протоколом МЗО от 2006 г. “Порядок добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию”, приказом МЗО № 658 от 04.10.2006 г.;
- принципы профилактики ВИЧ-инфекции;
- оформление медицинской документации.
3.4. На основе теоретических знаний по теме
- собрать анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез у больного;
- поставить предварительный диагноз “ВИЧ-инфекция”;
- провести предтестовое консультирование больного;
- согласно действующим правовым положениям, которые регламентированы МЗО (обязательное согласие больного, право пациента отказаться от обследования и т.д.) назначить специфическое обследование на ВИЧ-инфекцию по клиническим и/или эпидемиологическим показаниям;
- провести послетестовое консультирование независимо от результата специфического обследования на ВИЧ-инфекцию;
- определить стадию ВИЧ-инфекции/СПИДа;
- провести клинико-лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции/СПИДа;
- обосновать и оформить развёрнутый клинический диагноз согласно современной классификации;
- провести дифференциальный диагноз ВИЧ-инфекции на стадии первичных клинических проявлений (острого ретровирусного синдрома) с инфекционным мононуклеозом, корью, краснухой, гриппом;
- при лабораторном подтверждении диагноза направить больного в территориальный специализированный центр для дальнейшего обследования, осмотра и лечения;
- назначить дифференцированное лечение, зависимо от стадии течения ВИЧ-инфекции, выписать рецепты основных препаратов;
- назначить патогенетическое лечение сопутствующих заболеваний;
- определить правила выписки реконвалесцентов;
- провести экстренную профилактику инфицирования вирусом иммунодефицита при возникновении профессиональной аварии;
- определить тактику инфекциониста КИЗа на разных этапах наблюдения.
4. Материалы доаудиторної самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция):
| № | Дисциплина | Знать | Уметь |
| 1.Пройденные дисциплины | |||
| Микробиология | Строение и свойства ретровирусов. Методики молекулярно-биологического, серологического, вирусологического методов обследования | Использовать и интерпретировать данные специфических методов обследования | |
| Физиология | Параметры физиологической нормы органов и систем человека; показатели лабораторного обследования в норме (общий анализ крови, мочи и т.д.) | Оценить данные лабораторного обследования | |
| Патофизиология | Механизм нарушения функции органов и систем при патологических состояниях разного генеза. | Интерпретировать патологические изменения за результатами лабораторного обследования при нарушении функции органов и систем разного генезу. | |
| Иммунология | Основные понятия предмета, роль системы иммунитета в инфекционном процессе. Особенности функционирования лимфоцитов в норме и патологии | Анализировать нормальные и патологические иммунограмы. Оценить показатели Т-клеточного иммунодефицитного состояния | |
| Пропедевтика внутренних болезней | Основные этапы и методы клинического обследования больного. | Собирать жалобы, анамнез, владеть методами объективного обследования больного и дополнительными методами обследования. Анализировать полученные данные. | |
| Клиническая фармакология | Фармакокинетику и фармакодинамику, побочные действия противовирусных, противобактериальных, противогрибковых, противопаразитарных препаратов. | Назначить лечение в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей больного, стадии болезни, выбрать оптимальный режим приёма и дозу препарата, выписать рецепты необходимых препаратов. | |
| Дерматология | Первичные и вторичные сыпные элементы | Проводить дифференциальный диагноз между экзантемами при ВИЧ-инфекции и другими дерматозами | |
| Социальная гигиена и ОЗО | Методики повышения санитарной культуры населения | Осуществлять санитарно-образовательную работу | |
| Онкология | Клиническую картину онкологической патологии у больных ВИЧ-инфекцией. Обследование больных с онкологической патологией. | Проводить дифференциальный диагноз между персистирующей лимфаденопатией и лейкозами. Определять онкологическую патологию у больных СПИДом. |
| 2.Следующие дисциплины | |||
| Семейная медицина | Патогенез, эпидемиологию, динамику клинических проявлений, возможные осложнения ВИЧ - инфекции Принципы профилактики и лечения. | Проводить дифференциальную диагностику болезней различного генеза. Распознать ВИЧ-инфекцию, интерпретировать данные лабораторного обследования. Своевременно госпитализировать больного в инфекционный стационар. Заполнить экстренное сообщение. Оказать неотложную помощь в случае необходимости | |
| 3. 3.Внутрипредметная интеграция | |||
| Инфекционные болезни | Особенности инфекционных болезней. Принципы диагностики, лечения, профилактики инфекционных болезней. Патогенез, эпидемиологию, динамику клинических проявлений, лабораторную диагностику, возможные осложнения, особенности клинического течения ВГ. Принципы профилактики и лечения | Проводить дифференциальную диагностику ВГ с другими инфекционными болезнями. Распознать ВГ, их осложнения; интерпретировать данные лабораторного обследования. Назначить лечение |
4. Содержание занятия (структурно-логическая схема содержания темы занятия).
| ВИЧ-инфекция |
 | ||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||
 | ||||||||||||||||
6. Материалы по методическому обеспечению занятия.
6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений /с предоставлением в конце блока задач эталонов ответов - тесты из базы данных лицензионного экзамена Шаг-1 (https://kroktest.org.ua/)
6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках:
ОСНОВНАЯ
1. Инфекционные болезни. Курс лекций: учебное пособие / Е.В. Никитин, К.Л. Сервецкий, Т.В. Чабан [и др.]. - Одесса: ОНМедУ, 2012. - 252 с. - (Серия «библиотека студента-медика»).
2. Инфекционные болезни: учебник / под ред. А.А. Голубовской. - К.: ВСВ «Медицина», 2012. - 728 с. + 12 с. цв.вкл.
3. Практическая инфектология: учебное пособие / Б.М.Дикий, З.М.Митник, О.Я. Пришляк [и др.]. - Ивано-Франковск, 2010. - 250 с.
4. Инфекционные болезни: учебник / А.В. Чорновил, Р.Ю. Грицко. - К.: Медицина, 2010. - 423 с.
II. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ
1. Атлас инфекционных болезней / [М.А. Андрейчин, В.С. Копча, С.А. Крамарев и др.]; за ред. М.А. Андрейчина. - Тернополь: ТГМУ, 2010. - 248 с.
2. Лабораторный справочник «СИНЭВО» [А.В. Небыльцова, Ж.А. Климова, Г.А. Носенко и др. ] / под ред. А.В. Небыльцовой. - К.: ООО «Доктор-Медиа», 2011. - 420 с.
3. Инфекционные болезни: Нормативное производственно-практическое издание. Ч II. - К.: МНІАЦ медицинской статистики; МВЦ «Мединформ», 2011. - 420 с.
4. Компендиум 2010-2011 - лекарственные препараты / под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. - К.: МОРИОН, 2011.- 1456 с.
5. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред.Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.ГЄОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.
6.3.Ориентирующая карта относительно изучения студентами литературы
| № п/п | Основные задачи | Указания | Ответы студентов |
| Изучить материал по теме “ВИЧ-инфекция” | Изучение основной и дополнительной литературы | Ответить на учебные вопросы | |
| 2. | Уметь поставить и обосновать заключительный диагноз обследованного больного | Уметь обследовать больного и составить план лабораторного обследования | Письменное обоснования предварительного и окончательного диагнозов, плана обследования и лечения больного |
| 3. | Составить план лечения больного | Тестовый письменный контроль | |
| 4. | Знать осложнения захворюваннята их лечение | Решение ситуационных задач |
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки
А. Вопросы для самоконтроля
1. этиология ВИЧ-инфекции;
2. эпидемиология ВИЧ-инфекции;
3. патогенез ВИЧ-инфекции;
4. клинические проявления ВИЧ-инфекции;
5. алгоритм обследования при предварительном диагнозе ВИЧ-инфекция;
6. специфическая диагностика ВИЧ-инфекции;
7. предтестовое консультирование;
8. послетестовое консультирование;
9. тактика врача общей практики при лабораторном подтверждении диагноза „ВИЧ-инфекция”;
10. дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции;
11. основные принципы лечения ВИЧ-инфекции;
12. критерии эффективности терапии по данным полимеразно-цепной реакции (ПЦР);
13. профилактика и эпидемиологический надзор при ВИЧ-инфекции.
Б. Тесты для самоконтроля
Выбрать правильные ответы:
1. К какой семьи вирусов относится возбудитель ВИЧ-инфекции?
A. Флавивирусы
B. Ретровирусы
C. Пикорнавирусы
D. Ортомиксовирусы
E. Парамиксовирусы
2. Под действием внешних факторов ВИЧ погибает в течение 1 ч.?
A. Нагревание
B. Эфир
C. Высушивания
D. Этиловый спирт
E. Замораживания
3. Источником возбудителя при ВИЧ-инфекции являются:
A. ВИЧ-инфицированный в стадии бессимптомного носительства
B. ВИЧ-инфицированный в стадии персестуючої генерализованной лимфаденопатии
C. Больной в III стадии ВИЧ-инфекции
D. Болен СПИДОМ в терминальной стадии
E. Все ответы верны
4. В которых биологических жидкостях ВИЧ больше всего?
A. в крови
B. сперме
C. цервикальном секрете
D. слюне
E. потовых выделениях
5. Как передается ВИЧ?
A. контактно-бытового
B. при половом контакте
C. парентеральным путем
D. трансплацентарно
E. во время родов
6. Назовите группы риска в отношении инфицирования ВИЧ:
A. гомо - и бисексуалы, проститутки
B. наркоманы, которые вводят себе наркотики внутривенно
C. реципиенты крови, ее препаратов и органов
D. больные венерические болезни и вирусные гепатиты В, С, D
E. все выше указанные
7. Какие клинические проявления характерны для ВИЧ-инфекции?
A. мононуклеозоподобный синдром
B. гриппоподобный синдром
C. гастроинтестинальный синдром
D. генерализованная лимфаденопатия
E. все вышеуказанные
8. Какие лабораторные методы применяют для диагностики ВИЧ-инфекции?
A. методы иммуноферментного анализа
B. иммуноблоттинг
C. полимеразную цепную реакцию
D. метод радиоиммунопреципитации
E. все вышеуказанные
9. Какие иммунологические изменения характерны для острой стадии ВИЧ-инфекции:
A. снижение индекса иммуномодулирующего
B. наличии антител к ВИЧ (изредка)
C. снижении уровня CD4-лимфоцитов
D. повышение содержания циркулирующих иммунокомплексов
E. обнаружение р24 антигена ВИЧ
10. По механизму действия на какие группы подразделяют антиретровирусные препараты?
A. нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
B. ненуклеозидні ингибиторы обратной транскриптазы
C. ингибиторы протеаз
D. индукторы эндогенного интерферона
E. все перечисленные
Эталоны ответов:
1-В 6-Е
2-А, В, Д 7-Е
3-Е, 8-Е
4-А, В, С 9-В С, Е
5 - В, С, D, Е 10-А, В, С.
В. Задачи для самоконтроля
Задача 1
Во время профосмотра у донора П. 35 лет, методом иммуноферментного анализа выявлены антитела к ВИЧ. Пациент женат 15 лет, жене не изменяет. Наркотические вещества не употребляет. Жалоб не предъявляет. Самочувствие хорошее. Объективно изменений со стороны систем и органов не выявлено.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Лечение.
Ответ: ВИЧ-инфекция.
Задача 2
Больной Л. 23 г., гомосексуалист. Болеет в течение 3-х месяцев, жалуется на общую слабость, повышение температуры до 37,5-38 0С, увеличение лимфатических узлов (на шее, под мышками, паховые), значительную потерю массы тела, длительный понос.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Лечение.
Ответ: ВИЧ-инфекция.
Задача 3
Медицинская сестра после проведения забора крови у ВИЧ-инфицированного больного случайно проколола себе иглой кисть руки. Через 1 мес у нее повысилась температура тела и появилась боль в горле. Во время клинического осмотра выявлено катаральный тонзиллит и гепатолиенальный синдром. Раньше была здоровой, половых отношений не имела.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Лечение.
Ответ: ВИЧ-инфекция.
Задача 4
Больной 28 лет, инъекционный наркоман. Жалуется на перемежающуюся лихорадку, потливость, слабость, длительный понос, герпетическое поражение полости рта. Кашель. Потеря массы тела превышает 10%. Бледный, пониженного питания. Периферические лимфоузлы увеличены, подвижные, неболезненные. Слизистая оболочка полости рта покрыта белым налетом, герпетическая сыпь. Увеличенные печень и селезенка. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Лечение.
Ответ: ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия. Кандидоз ротовой порожнини.Пневмония.
Задача 5
Мальчик 6 лет. Боль в горле, Т-37,2оС. Кожа бледная, единичные полиморфные высыпания на теле, слизистая ротогорла умеренно гиперемирована. Шейные лимфатические узлы до 3 см, болезненные, не спаяны с подлежащей тканью, эластичные, кожа над ними не изменена, компрессионный синдром отсутствует. Печень +1 см, селезенка +2 см. В гемограмме 15% атипичных мононуклеаров.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования
3. Лечение.
Ответ: Инфекционный мононуклеоз.
8. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:
ориентирующие карты для формирования практических умений и навыков,
учебные задачи.
8.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:
• Овладеть методикой обследования;
• Провести курацию больного;
• Провести дифференциальную диагностику;
• Составить план лабораторного обследования;
• Интерпретировать результаты специфического обследования больного;
• Распознать осложнения;
• Составить план лечения больного;.
• Определить врачебную тактику в случае возникновения неотложных состояний.
• Оформить медицинскую документацию;
9.1. Профессиональный алгоритм по формированию навыков и умений диагностики ВИЧ-инфекции
| № | Задание | Последовательность выполнения | Замечания, предупреждения относительно самоконтроля |
| 1. | Овладеть методикой клинического обследования больного ВИЧ-инфекцией | І. Выяснить жалобы больного ІІ. Выяснить анамнез: 1. анамнез заболевания 2. анамнез жизни 3. эпиданамнез | Отделить жалобы, характеризующие синдромы: - общей интоксикации - органных поражений - дополнительных поражений Последовательность и сроки возникновения - лихорадки - дополнительных синдромов (тошнота, рвота и прочее) - перенесенные болезни, в т.ч. вирусные гепатиты Выявить: - контакт с больным - парентеральные вмешательства |
| 2. | Провести курацию больного | 1. Общий осмотр Кожные покровы глаза Ротоглотка 2. Пальпация Лимфатическая система Легкие Живот 3. Перкусия Сердце Легкие 4Аускультация Сердце Легкие | - Оценить состояние больного, положение - цвет кожи и слизистых оболочек -цвет глаз -цвет слизистой ротоглотки - подвижность мягкого неба - громкость, ясность, сиплость, гнусавость - наличие увеличение печени - наличие увеличение селезенки - размеры, плотность и болезненность лимфатических узлов - голосовое дрожание - размеры и свойства печени и селезенки, поджелудочной железы - болезненность при пальпации живота, симптом Воскресенского - менингеальный синдром (есть/нет) -перкуторные границы сердца - сравнительная топографическая перкуссия легких (наличие или отсутствие перкуторних признаки уплотнения легочной ткани) - ритм, громкость сердечных тонов - характер дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное; ослаблено, усиленное - патологические дыхательные феномены - крепитация, хрипы и их характер, локализация, изменения во время фаз дыхания, после кашля - бронхофония |
| 3. | Провести лабораторные исследования | 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Диастаза мочи 4. Биохимическое исследование крови 5. Серологическое исследование ИФА 6. ПЦР исследование 7. Обследование на оппортунистические инфекции и инвазии | - уровень лейкоцитов, п/я нейтрофилов лимфоцитов, СОЭ - наличие лейкоцитов, эритроцитов, белка - уровень билирубин общий, прямой, АлАТ, АсАТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, сахар и другие - серологические маркеры |
10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками: тесты из базы данных лицензионного экзамена Крок-2 (https://kroktest.org.ua/)
11. Тема следующего занятия - Инфекционные болезни с преимущественным поражением почек: лептоспироз, геморрагическая лихорадка Крым-Конго геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
12. Индивидуальная работа хорошо успевающих студентов по данной теме.
Хорошо успевающие студенты могут обрабатывать научную литературу по данной теме, освещать вопросы современной заболеваемости и особенности клинического течения.
Методические рекомендации составил_______________________________________