Алгоритм диагностики женщин при бесплодии
Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.
Обследование женщины
Оценка жалоб и анамнеза включает данные о:
- длительности бесплодия;
- общем самочувствии женщины (головные боли, слабость, раздражительность, нарушения сна);
- наличии болей (их локализации, характера, зависимости от фазы менструального цикла);
- семейном анамнезе;
- перенесенных соматических и гинекологических заболеваниях;
- перенесенных инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), и хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ);
- наличии аллергических реакций;
- вредных привычках (курении, потреблении алкоголя, психотропных препаратов, наркотиков);
- воздействии вредных экологических факторов, в том числе профессиональных вредностей;
- результатах предшествующего лечения, в том, числе хирургического, а также показаниях к их проведению;
- менструальном цикле: возрасте менархе, регулярности, продолжительности, болезненности менструаций;
- предыдущих методах контрацепции;
- половой жизни: в каком возрасте началась, какой брак по счету, его продолжительность, особенности сексуальной жизни (либидо, оргазм, частота половых контактов, болезненность полового акта - диспареуния), количестве половых партнеров;
- детородной функции: количестве предыдущих беременностей, их течения, исхода, осложнениях в родах и в послеродовом периоде;
- характере питания;
- приеме лекарственных средств.
Общий осмотр включает определение:
- типа телосложения (нормостенический, астенический, гиперстенический);
- типа распределения подкожной жировой клетчатки: верхний тип - отложение жира на плечах, грудной клетке, животе (мужской или андроидный); нижний тип - отложение жира на бедрах, ягодицах (женский или гиноидный);
- состояния кожных покровов и видимых слизистых (акне, себорея, полосы растяжения (стрии), наличие гиперпигментаций трущихся поверхностей (негроидный акантоз);
- индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: [масса тела (кг) / рост (м)2]; - степени и типа оволосения;
- степени развития и состояния молочных желез путем осмотра и пальпации для определения узловых образований и наличия галактореи.
Гинекологический осмотр (бимануальное влагалищное исследование и исследование с помощью влагалищных зеркал) включает определение:
- особенностей развития наружных половых органов;
- состояния влагалища (болезненности сводов, характера и количества влагалищных выделений);
- состояния шейки матки (цвета, характера слизистой, наличия рубцовых изменений, определение цервикального числа);
- размера и формы матки, ее подвижности, плотности, гладкости, болезненности;
- состояния придатков матки (размеров яичников, наличия тубоовариальных образований, подвижности, болезненности придатков матки, наличия спаек);
- состояния крестцово-маточных связок, их уплотнения и болезненности.
Лабораторная диагностика
Инфекционный скрининг включает:
- Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования - 1 месяц).
- Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (срок годности исследования - 1 год).
Оценка овуляции
Оценка овуляторной функции может быть определена одним их ниже указаннных методов.
- Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации) (срок годности исследования - 1 год). Комментарий: уровень прогестерона " 10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции, хотя и не является достоверным признаком, поскольку секреция прогестерона имеет циклический характер и может изменяться до 7 раз с интервалом в 7 часов.
- Проведение мочевого теста на овуляцию. Комментарии: коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик ЛГ за 1 - 2 дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням; результаты теста коррелируют с пиком ЛГ в сыворотке крови; точность результатов может различаться между различными коммерческими тестами с получением ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
- Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела. Комментарий: этот подход может быть рекомендован в тех случаях, когда более простые методы не дают необходимую информацию, а также в циклах овариальной стимуляции.
- Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптата не должна использоваться в качестве рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия. Комментарии: гистологическая оценка состояния эндометрия показана при подозрении на патологические процессы эндометрия (хронический эндометрит, полип, гиперплазия)
Оценка овариального резерва
Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов.
Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.
- Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови (срок годности исследования - 1 год). Комментарии: концентрация АМГ в крови не зависит от уровня гонадотропинов и является относительно постоянной величиной как у фертильных женщин, так и у женщин с бесплодием, поэтому его можно определять в любой день цикла; уровень АМГ " 1,2 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью "бедного" ответа яичников на стимуляцию, низким качеством эмбрионов и низкими шансами наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ); уровень АМГ " 3,6 нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ.
- Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2 - 5 дни менструального цикла (срок годности исследования - 1 год). Комментарии: уровень ФСГ "= 12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности [29]; целесообразно одновременно исследовать уровень ФСГ и АМГ; у женщин до 38 лет при оценке гормональных параметров овариального резерва внимание следует обращать как на уровень АМГ, так и на уровень ФСГ, у пациенток старше 38 лет более значимым показателем является базальная концентрация ФСГ.
- Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования - 6 месяцев). Комментарии: КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла; антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3 - 10 мм в наибольшей двумерной плоскости; низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности.
Определение гормонов в крови включает:
- Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2 - 5-й день менструального цикла (срок годности исследования - 1 год). Комментарий: при олигоменорее гормональное обследование проводится на 2 - 5-й день собственного или индуцированного цикла, при аменорее - в любой день.
Посткоитальный тест (ПКТ) - ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности