Грачев В.К. Леч-411
Заболевания пищевода
Общая симптоматика заболеваний пищевода
Наиболее специфичны для патологии пищевода дисфагия, боль, изжога, срыгивание, рвота, руминация, отрыжка, икота, неприятный вкус во рту или запах изо рта, кровотечение, слюнотечение и др.
1. Дисфагия (dysphagia)– это расстройство любой фазы глотания, однако практически любой вид дисфагии требует полного клинического обследования рта, глотки пищевода, кардии и желудка. Различают внепищеводную и внутрипищеводную дисфагию.
Внепищеводная дисфагия разделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц, позвоночника и др. органов, а также многочисленные центральные и периферические нарушения нервной регуляции функции рта, глотки и устья пищевода. Мышечная дискоординация, парез или паралич одной или нескольких мышц, участвующих в акте глотания, приводят к его расстройству (dysphagiaoropharyngea). Питание, особенно приём жидкой пищи, у таких больных затруднено вследствие её более лёгкого забрасывания в нос или дыхательные пути. Глотание нарушается при гипофункции слюнных желёз или передозировке атропина и его производных. Такую нередко болезненную дисфагию следует называть сухой (dysphagiasicca). После отмены атропина дисфагия и боли быстро исчезают.
Нередко дисфагия бывает у истерических личностей (pseudodysphagia). Ощущаемый ими “globushystericus” объясняют неврогенным спазмом циркулярных мышц глотки или устья пищевода. Иногда такая психогенная дисфагия (dysphagiahysterica) сопровождается истощением вследствие мнимого страха перед едой.
2. Боль – частое проявление болезни пищевода. Болевые ощущения обычно локализуются на уровне очага поражения, как правило, за грудиной, изредка с иррадиацией в шею, челюсть, плечо, спину, эпигастральную область. Боли по ходу пищевода могут быть связаны с приёмом пищи и сопровождаться дисфагией, возникать натощак, после еды, спонтанно или по ночам.
Функциональные расстройства (спазмы) сопровождаются болями за грудиной всё время или в стрессовых ситуациях. Принципиально важно исключить в таких случаях стенокардию или инфаркт миокарда. Дисфагия и боли при таких спазмах пищевода не связаны с физическими нагрузками, ЭКГ нормальная, приём нитроглицерина не помогает. Грыжи пищеводного отверстия или крупные эпифренальные дивертикулы при заполнении пищей приводят к послеобеденным болям. Рефлюкс-эзофагиты и эзофагиты сопровождаются болями после приёма кислой или острой пищи, после отрыжки съеденной пищей, в положении лёжа. При кардиоспазме боли могут возникать то натощак по утрам, то ночью в виде длительных (до 60 мин) болевых кризов или сочетаться с дисфагией.
Боли при раке пищевода возникают во время или сразу после еды, локализуясь выше опухоли (престенотический эзофагит и спазмы) или бывают постепенными, локализуясь ниже опухоли (периэзофагит и медиастенит, сдавление блуждающего нерва). Прорастание опухоли в клетчатку средостения обусловливает иррадиацию боли в межлопаточную область, прорастание в нервные стволы сопровождается межрёберной невралгией. Постоянная боль или её постоянная иррадиация при раке пищевода свидетельствует о запущенности патологического процесса.
3. Изжога – чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка. Изжога бывает натощак или после сытной еды, большого количества сладостей, пряностей или острых блюд.
Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом состоянии, в период беременности. Механизм возникновения изжоги окончательно не выяснен, но её считают ответом уже раздражённой стенки пищевода на ретроградно заброшенное содержимое желудка (чаще кислое). В большинстве случаев изжога служит признаком рефлюкс-эзофагита после неадекватной хирургической коррекции кардии. Щёлочи, щелочные минеральные воды и адсорбенты снимают изжогу, но нередко вскоре она возникает с новой силой, превращая таких больных в содоманов.
4. Отрыжка и срыгивание. Отрыжка – это непроизвольные резкие выбрасывание из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым.
К отрыжке близки срыгивания, т.е. отрыжка пищей и воздухом.
Отрыжка обычно возникает спонтанно через 10-20 мин после еды. Она бывает кислой при гиперацидных состояниях или за счёт кислого брожения при отсутствии хлористо-водородной кислоты в желудке. Горькая отрыжка отражает дуоденогастроэзофагеальную регургитацию, а отрыжка прогорклым маслом – бродильную диспепсию желудка. Гнилостный запах отрыжки объясняется разложением ткани остатков пищи при стенозирующем раке пищевода, кардии или желудка.
5. Запах изо рта (какосмия).Может быть какосмия субъективная – постоянное или периодическое ощущение самим больным неприятного запаха изо рта, однако при этом объективно источник неприятного запаха не обнаруживается. При объективной какосмии клинически выявляется реальный источник неприятного запаха (кариес, стоматит, синусит, гнойная ангина, гангрена лёгкого, рак пищевода и др.).
Неприятный запах изо рта может быть признаком не только опухоли, но и эзофагита, пептической язвы и стриктуры, грыжи, дивертикулита, ахалазии.
Поскольку человек способен различать до 10000 запахов, следует считаться с субъективным восприятием больным запаха из своего рта.
6. Руминация – редкий вид срыгивания пищи у человека. Он состоит в повторном пережёвывании и заглатывании пищи, выброшенной из желудка в рот человека или в полость рума (начальный отдел желудка у жвачных животных). Под “мерицизмом” понимают руминацию, нарочно вызываемую отдельными больными и считают его дурной привычкой.
7. Пищеводная рвота представляет собой сочетанное состояние эксплеции (explecio– наполнение) и экспульсии пищевода (expulsio– изгнание), т.е. опорожнение заполненного пищевода. Верхний пищеводный сфинктер не выдерживает давления, созданного резким спазмом с извращённой продольной направленностью. По сути эта халазия (расслабление, раскрытие) устья пищевода при ахалазии (отсутствии расслабления) кардии.
Пищеводная рвота свидетельствует о запущенности патологии кардии.
8. Кровотечение из пищевода – это спонтанное выбрасывание изо рта алой крови. Кровотечение обычно начинается ночью или после сытной еды (увеличен приток крови).